随着全球人口老龄化程度的加剧，心房颤动（房颤）发病率明显增加。房颤最严重的危害是增加脑卒中、心力衰竭和死亡的风险。近20年来房颤防治领域最重要的进展之一是建立了预测房颤患者发生脑卒中/出血风险的分层评分系统。近日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布了《心房颤动诊断与管理指南》，中国医学论坛报特医院王虹教授分享房颤患者的抗凝治疗及管理经验。
王虹教授科主任、主任医师，医学硕士，硕士研究生导师。中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会委员，河北省急救医学会心肺复苏专业委员会副主委，河北省药学会心血管药学专业委员会常委，河北省血管健康与技术学会心血管介入专委会委员，河北省康复医学会心血管专委会委员.三十多年一直从事医疗、教学及科研工作，积累了丰富的临床经验。参与开展了冠状动脉造影、冠状动脉介入治疗、先天性心脏病介入治疗、临时及永久起搏器植入术等工作。参编了多部国家级规划教材的编写。发表国家级、省级论文20余篇，作为第一主研人的科研课题获河北省科技进步三等奖、承德市科技进步一等奖、河北省卫生厅河北医学科技奖一等奖，荣获河北省优秀教师、河北省教育工作先进个人等称号。注重房颤的综合治疗管理，解析“ABC”管理路径
此番《ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》发布，相较于上一版指南，关于房颤的综合治疗管理，新指南提出了"ABC"管理路径：即A（Anticoagulation/Avoidstroke）抗凝/预防卒中，强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者，其余患者应口服抗凝药物，预防卒中；B（Bettersymtomcontrol）更好地控制症状，强调优化心率控制，并考虑控制节律；C（Comorbidities/Cardiovascularriskfactormanagement）管理合并症，需识别合并症以及心血管疾病危险因素，改善生活方式，如减重、规律锻炼、减少饮酒等。
可以说，房颤患者的综合治疗管理对于改善预后至关重要。此版《ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》还强调，综合治疗管理需要协调一致的、以患者为中心的、个体化治疗及护理体系，以便跨学科团队能够提供最佳的治疗方案。
启动抗凝治疗时机选择，新指南“怎么说”
《ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。该评分包括如下几项内容：充血性心力衰竭（+1）、高血压（+1）、年龄≥75岁（+2）、糖尿病（+1）、既往卒中/TIA/血栓栓塞（+2）、血管疾病（+1）、性别（+1）。
基于上述内容，临床会对初发房颤患者进行CHA2DS2-VASc评分，根据评分来评估患者是否需要抗凝治疗。评分为0分的男性和评分为1分的女性，缺血性卒中或死亡风险较低，无需卒中预防治疗。除此之外，建议没有特殊禁忌证的初发房颤患者接受抗凝治疗。
《ESC/EACTS心房颤动诊断和管理指南》中明确指出：1．发作短于48小时的初发或阵发性房颤，可予急诊复律。复律前尽快启动肝素或新型口服抗凝药（NOAC）抗凝治疗。房颤发作24h甚至12h的患者复律前给予抗凝治疗将更为安全（IA）。2．对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，出现血流动力学障碍，排除永久性心房颤动、左心房血栓、左心房严重扩大等因素，建议积极复律。复律前后抗凝方案同推荐意见1。3．对于心房颤动发作时间超过48h或持续时间不详者，血流动力学稳定，则无需紧急复律，建议选择口服抗凝药，抗凝治疗选择应根据患者偏好和病史（IIaB）。
而关于抗凝治疗应何时启动，还需要考虑患者的出血风险，指南推荐的安全性标准为HAS-BLED评分，该评分内容如下：H未控制的高血压（+1）、A肝、肾功能异常（各+1）、S卒中（+1）、B出血史或出血倾向（+1）、LINR不稳定（+1）、E高龄（+1）、D药物或过量饮酒（各+1）。当评分≥3分时，即提示出血高危，当然，即使是高出血风险患者，也不应停用抗凝药物，而是应动态评估患者的出血风险，加强抗凝治疗过程中的监测。
至于是否需要提前启动抗凝，王虹教授表示，需权衡利弊，若HAS-BLED评分显示出血风险过高，抗凝治疗或无法带来理想获益；而若患者无房颤发作或房颤发作后CHA2DS2-VASc评分男性0分、女性1分，不需要抗凝治疗。
新型口服抗凝药（NOAC）的临床优势
王虹教授指出，传统抗凝药物包括凝血酶抑制剂，如普通肝素和低分子肝素；维生素K拮抗剂华法林等。由于自身局限性，传统抗凝药物在使用过程中存在很多不便之处。如肝素需要持续监测ACT，有严重的出血、血栓形成、骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症等不良反应，且不能口服。低分子肝素虽然较安全，但同样无法口服给药，更没有特效拮抗剂，不能用于肾衰患者。而传统的口服药物华法林，属于间接作用的香豆素类抗凝药物，虽然抗栓效果明确，但需频繁监测患者凝血功能滴定剂量，以最大限度平衡抗凝效果与出血风险，且其代谢易受食物、药物等因素影响，药物起效、失效时间长，从而导致患者服药依从性很差。
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