本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
肥厚型心肌病（HCM）是最常见的遗传性心血管疾病，人群中的患病率在1/至1/之间。该病以心肌细胞肥大、心肌纤维排列紊乱和间质纤维化为特征，是青年人心脏性猝死（SCD）的最常见原因之一。HCM患者的临床表现差别很大，有些无症状，有些则有严重的心血管事件，每年不到1%的患者会发生猝死。准确识别出HCM患者是否存在高猝死风险可以指导着后续治疗方案的制定，即是否安装ICD预防心脏猝死。NT-proBNP是一个已得到确认的生物标志物，用于心衰的诊断和危险分层。它反应着心功能好坏并且和多种心血管疾病的发病率和死亡率有关。HCM患者的血液中，NT-proBNP常常是升高的，并且和心衰（HF）相关的死亡有关。然而，HCM患者中，NT-proBNP水平和心脏性猝死是否相关，不得而知。因此在本研究中，我们评估HCM患者中NT-proBNP对心脏性猝死的预测价值，并评估HCMRisk-SCD模型中增加NT-proBNP这项指标是否能提高心脏性猝死的预测准确度。方法：该研究预期纳入名有NT-proBNP数值的HCM患者，并随访3.0±2.1年。将NT-proBNP数值加入到HCMRisk-SCD模型中从而构建出一个组合模型。心脏纤维化程度由延迟钆增强（LGE）或者马松染色测定，并评估心脏纤维化和logNT-proBNP水平之间的相关性。结果：患者基线特征：根据纳入和排除标准，名具有NT-proBNP结果的HCM患者纳入到此项研究中（图1）。平均年龄是49.2±14.3岁，64.6%是男性。中位数NT-proBNP水平使pg/mL（-pg/mL）。和男性对比，女性的LogNT-proBNP水平明显更高（3.(2.86–3.43)vs2.92(2.67–3.21),p0.）。LogNT-proBNP水平和LA直径（r=0.，p＜0.）、MWT（r=0.，p＜0.）以及LVOT梯度（r=0.，p＜0.）相关。此外，LogNT-proBNP水平和左室舒张末直径（r=-0.，p＜0.）以及肌酐清除率（r=-0.，p＜0.）呈负相关。根据NT-proBNP三个层次在表1中展示了HCM患者的人口统计特征和临床表现特征。最高NT-proBNP水平组（第三个层次）含有房颤以及心功能III/IV级患者的比例是最高的。NT-proBNP水平的预测价值：在3.0±2.1年的随访期间，29名（3.0%）患者达到了主要终点，其中包括25名发生了SCD，3名进行了合适的ICD治疗，1名因心脏骤停中止了随访。中位数随访期是2.8年，最长随访期是12年。56名患者死于心血管事件（n=47）、癌症（n=5）或者意外（n=4）。除了SCD事件外，死于心衰的有15名、心梗2名以及急性感染性心内膜炎1名。和未发生SCD事件的患者对比，发生SCD事件的患者的LogNT-proBNP水平显著更高（3.46(3.26–3.63)vs3.00(2.72–3.28),p=0.）。Kaplan-Meier分析显示SCD事件的无幸存率随着NT-proBNP层次的增加而减少（图2A）。同样的，处于第三层次的患者，其心血管死亡的风险（log-rankp0.;图2B）以及全因死亡的风险（log-rankp0.;图2C）是增加的。单变量Cox回归分析显示升高的logNT-proBNP水平和SCD风险的增加明显相关（HR23.15,95%CI7.16to74.88,p0.;表2），而且这种相关独立于其他SCD危险因素（校正后HR22.27,95%CI10.93to65.63,p0.;表2）。而且，和处于最低层次的患者对比，最高层次的患者有着更高的SCD风险（校正后HR7.02,95%CI1.71to25.23，p=0.，在线补充表3）、心血管死亡和全因死亡。在ROC曲线，logNT-proBNP截点值3.25（NT-proBNPpg/mL）预测SCD事件的灵敏度是79.3%，特异度是72.6%，并且对于SCD事件的C-统计值是0.80（95%CI0.74to0.85,p0.，图3A）。此外，对于心血管死亡的C-统计值是0.77（95%CI0.71to0.82），对于全因死亡的C-统计值是0.75（95%CI0.70to0.81）（图3B和3C）。通过增加NT-proBNP来改进HCMRisk-SCD模型：利用HCMRisk-SCD模型来计算名患者的SCD风险评分，90（12.9%）名处于高风险组，（15.9%）名处于中等风险组，（71.2%）名处于低风险组。LogNT-proBNP水平和HCMRisk-SCD模型评分弱相关（r=0.，p＜0.）。在可评估的患者中发生了17例（2.4%）SCD事件，其中7名（41.2%）患者被分为低风险组，4名（23.5%）被分为中等风险组。为了调查NT-proBNP在HCM中对于SCD的风险分层评估是否有用，我们构建了一个组合模型（HCMRisk-SCD+NT-proBNP），通过把NT-proBNP的三个层次加入到原有的HCMRisk-SCD模型中。和原有的模型对比，HCMRisk-SCD+NT-proBNP显著改善了SCD的Harrell’sC-统计值（C-指数：0.81vs0.72，p＜0.05；图4和表3）。NT-proBNP水平和心肌纤维化的关系：为了探索HCM患者中，NT-proBNP水平和临床结果之间的潜在相关机制，我们评估了NT-proBNP水平和心肌纤维化之间的关联，而心肌纤维化作为一种病理改变，能较好反应HCM的预后。CMRI-LGE在名患者中开展，其中，85名（15.8%）患者没有心肌纤维化迹象（LGE=0%）。名LGE阳性的患者中，LGE程度是心肌质量的8.2%±8.1%。其中名在轻度心肌纤维化组（＞0%且≤10%），名患者在严重组（＞10%）。增加的logNT-proBNP水平和LGE程度弱相关（r=0.，95%CI0.to0.,p0.;图5A）。此外，logNT-proBNP水平和左室纤维化质量具有相关性（r=0.，p＜0.）。另外，心肌纤维化也可用马松染色评估，心肌样本来源于名接受室间隔部分切除术的患者。平均纤维化程度是15.0%±6.6%，和logNT-proBNP水平呈弱相关（r=0.,95%CI0.to0.,p0.05;图5B）。结论：NT-proBNP是HCM患者SCD事件的独立预测因素，或许有助于HCM患者的SCD危险分层，具有十分重要的临床意义。之江心学评述：HCM临床表现多样性，而SCD则是该疾病的一个严重并发症。幸运的是，ICD可以有效预防SCD事件发生从而延长HCM患者的寿命。因此，早期识别出处于SCD高风险的患者，并预防性的植入ICD可以改善HCM患者的预后。而该研究指出，HCM患者中，增加的NT-proBNP水平和增加的SCD风险相关，并且NT-proBNP水平有助于HCM患者的SCD危险分层。然而，该项研究存在以下几点不足：1.所有的患者来源于单一的国家转诊中心，可能会导致选择偏差。2.达到主要终点的患者人数偏少，可能会影响统计结果的准确性。3.名患者用HCMRisk-SCD模型进行了SCD危险评分，却只有名患者接受了CMRI-LGE检查。4.该研究只检测了登记时的NT-proBNP水平，应该要注意到NT-proBNP水平是随着疾病进展而不断变化的。
参考文献
N-terminalpro-brainnatriureticpeptideandsuddencardiacdeathinhypertrophiccardiomyopathy.WuG,etal.Heart;0:1–8.doi:10./heartjnl--.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：卵圆孔未闭封堵术可有效治疗偏头痛
、之江心学：长程持续性房颤选择导管消融还是外科消融
、之江心学：非奈利酮：糖尿病合并CKD患者心肾双保护的新选择
、之江心学：被忽略的心肌病——致心律失常左心室心肌病
、之江心学：强化降脂治疗对多发性血管疾病患者的获益评估：荟萃分析
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描