ClaudiaPujol,etal.Directoralanticoagulantsinadultswithcongenitalheartdiseaseeasinglecentrestudy.InternationalJournalofCardiology
译者：医院周建荣
摘要
背景：
直接口服抗凝剂（DOACs）对获得性心脏病患者是安全有效的。然而，关于在成人先天性心脏病(ACHD)患者中使用它们的数据很少。
方法：
回顾性分析在DOAC前提下的所有ACHD患者，并记录了出血和血栓栓塞事件。计算CHADS2、CHA2DS2-VASc和HASBLED评分。明确出血和血栓栓塞事件的危险因素。
结果：
ACHD患者例，其中女性例，年龄48.4±15.5岁。根据Bethesda分类，其中复杂CHD为44.2%，中度为23.7%，简单为32.1%。抗凝适应症为:房性心律失常(66.8%)、脑血管意外(32.7%)、肺血栓栓塞症(3.7%)、深静脉血栓形成(11.2%)、心房血栓(6.5%)和Fontan循环/TCPC(5.6%)。平均随访15.8±15.8个月，其中9名患者出现大出血，8名患者出现小出血，2名患者发生血栓栓塞事件。出血风险为3.1%/患者/年，血栓栓塞事件风险为0.7%/患者/年。在单变量分析中，CHADS2评分2、HASBLED3和肾脏疾病被认定为出血(小出血和大出血)的危险因素。在多变量分析中，肾脏疾病仍然是出血的独立预测因子(HR6.13，CI[1.04-36.27]，p0.05)，它也是大出血的唯一危险因素(HR13.75，CI[2.60-72.54]，p=0.)。血栓栓塞事件的危险因素尚未确定。
结论：
在接受DOAC治疗的ACHD患者中，血栓栓塞事件发生率较低，但出血并发症不容忽视，尤其注意那些晚期肾衰竭患者。
讨论
在这项回顾性研究中，ACHD患者在DOAC疗法下的大出血发生率和血栓栓塞发生率分别为3.1%/年和0.7%/年。在多变量分析中，只有肾功能衰竭可以作为出血事件的独立预测因子。无法确定DOAC疗法下血栓栓塞事件的危险因素。ACHD患者比患有获得性心血管疾病的患者更容易出现血栓栓塞并发症，主要风险之一是进展性的房性心律失常，大约50%的ACHD患者在70岁时会出现房性心律失常。据估计，ACHD非瓣膜性房性心律失常的血栓栓塞事件发生率为1.14%/年，ACHD房颤患者血栓栓塞事件的风险比为7.6。其中经历过多次心脏手术、患有复杂疾病、首次出现心律失常的年龄较小以及左心室功能降低的ACHD患者面临更大的血栓栓塞风险。在本次队列中，平均年龄为48.4±15.5岁，房颤或房扑是60%以上患者抗凝的主要原因，其中30%的患者曾发生过脑血管事件。相对于该研究中的低血栓栓塞发生率，DOAC疗法似乎对ACHD患者有效。
ACHD患者的抗凝方式是一个困难的决定，通常基于专家共识和小型回顾性研究。根据国际专家对ACHD患者心律失常的识别和管理的共识指出，所有中度或复杂CHD患者以及所有具有简单缺陷但CHA2D2-VASC评分≥2的患者需要抗凝。相比之下，欧洲指南建议采用个体化方法，建议对紫绀患者和风险较低但CHA2D2-VAsc评分（男性≥1，女性≥2）的患者进行抗凝治疗，对其他患者群体的建议并不明确。此外，还没有明确界定哪些风险因素需要考虑。
对于需要抗凝治疗的获得性心血管疾病患者，DOACs是维生素K拮抗剂的一种既定的替代方案，但植入机械心脏瓣膜患者除外。然而，尚缺乏关于DOAC疗法在ACHD患者中的疗效和安全性的证据。在一项包括99名患有房性心律失常的ACHD患者的研究中，从维生素K拮抗剂过渡到DOACs后的前30天内没有血栓栓塞并发症或大出血。在本次队列中，平均随访期为16个月，大出血发生率为3.1%/患者/年。这一结果与含有大量获得性心血管疾病患者的随机临床试验相当，在这些研究中，DOAC治疗下的大出血发生率为2.13-3.6%/年，而在华法林治疗下的大出血发生率为3.09-3.4%/年。在ACHD患者中，维生素K拮抗剂的出血风险估计为4.4%/年。因此，DOAC似乎是ACHD患者的安全选择，即使是患有复杂CHD的患者也是如此。但患者的出血风险仍然很大，本队列中的一些患者接受了抗血小板治疗的额外治疗，这可能会增加出血的风险。然而，在我们的队列中，单变量Cox分析并非如此(HR3.18，CI[0.89-11.4]，p=0.08)。
CHA2DS2-VASc评分对评估ACHD血栓栓塞事件的风险是否有用尚不清楚，它主要用于于高龄和老年患者经常出现的危险因素(糖尿病、动脉高血压、心力衰竭、中风、血管疾病)。在Khairy等人的一项研究中，CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分并不能预测ACHD房颤患者的血栓栓塞事件。相比之下，也有人报道说，患有房性心律失常的ACHD患者在CHA2DS2-VASc评分≥2时与CHA2DS2-VASc2相比，患者发生血栓栓塞事件的风险增加(3%/年vs0.7%/年)。在本研究中，CHA2DS2和CHA2DS2-VASc评分都不能预测DOAC疗法下的血栓栓塞事件。这一发现可能有几个原因。首先，此次研究中血栓栓塞事件的数量相当低。此外，根据这些评分，超过50%的患者发生血栓栓塞事件的风险较低。考虑到这些分数是在不同于典型ACHD群体的群体中得出的，因此出现这些矛盾并不令人惊讶。也许我们需要一个ACHD-CHADS2评分，其中包括ACHD患者血栓栓塞事件的特定危险因素，例如Fontan循环。然而，需要更多的数据来建立这样一个ACHD具体评分。
关于ACHD的出血风险，有报道称ACHD患者在服用维生素K拮抗剂时HASBLED评分≥3发生出血事件的风险高达10.8%/年。在本次研究中，CHADS2和HASBLED在单变量分析中具有统计学意义，但在多变量分析中未能预测出血事件。只有肾脏疾病是出血并发症的独立预测因子，它可将出血风险增加六倍。在此次发生大出血事件的9名患者中，7名患者根据CHA2DS2-VASc评分需要口服抗凝剂，8名患者根据专家共识需要口服抗凝剂。这些患者的平均HASBLED评分为1.3±1.2。那些肾病患者的肌酐水平1.5mg/dl，肾小球滤过率≤30ml/min。在大型研究中，慢性肾病已经被确定为出血的危险因素，但也是中风的危险因素。DOACs可用于肾功能受损的患者。然而，应定期监测患者，以调整DOAC剂量并降低出血风险。
有趣的是，即使此次分析了患有不同程度的CHD患者，也没有发现在DOAC疗法下各组间的血栓栓塞或出血风险的相关差异。
图表展示
发生大出血或血栓栓塞事件患者的特征DOAC疗法下ACHD患者出血事件的Kaplan-Meier曲线，按是否合并肾脏疾病对患者进行分组。本期编辑：*琰CardiothoracicSurgery