作者：徐仲英(中国医学科医院)胡海波(中国医学科医院)
近年来，随着各种心血管疾病介入诊疗技术的迅速发展和广泛应用，我国心血管疾病的诊断及治疗水平有了明显提高，但作为心血管介入诊疗严重并发症之一的脑栓塞发病率并不低，越来越引起临床的重视。心血管介入诊疗操作相关性脑栓塞一般是指在介入诊疗操作过程中或术后2周内发生的与介入操作有关的急性脑栓塞，栓子包括血栓、气栓、赘生物、介入操作产生的组织碎屑或介入器械异物等，所致脑栓塞包括无症状性脑栓塞（约占90％）和临床表现明显的脑梗死（约占10％），一般与介入操作导致栓子脱落至脑动脉有关，这些介入诊疗操作包括：左心导管检查、左心-动脉系统造影检查、冠状动脉介入治疗、外周动脉介入治疗、大血管介入治疗、经皮二尖瓣球囊成形术、先心病介入封堵术（房间隔缺损，动脉导管未闭，室间隔缺损封堵术）、肺动-静脉瘘介入治疗、冠状动脉瘘介入治疗、体肺侧枝栓塞术或其他采用动脉途径的先心病介入治疗、房颤经导管消融治疗或其他左心系统操作的经导管射频消融治疗、经导管主动脉瓣带瓣支架植入术（TAVI）等。其中TAVI手术被认为是目前最容易发生脑栓塞的心血管介入诊疗技术，无症状脑栓塞发生率约60％-90％，有症状脑栓塞发生率约10％-15％；其次是颈动脉腔内治疗、肺动-静脉瘘栓塞术、房间隔缺损封堵术等。由于无症状脑栓塞临床影响小，我们主要讨论有临床症状脑梗塞，其在心血管疾病介入诊疗操作中的发生率约占2％-5％左右，现就其发生原因、临床表现、病理生理、预防及治疗情况探讨如下。
一、介入诊疗操作相关性脑栓塞的发生原因
1.介入操作术中未抗凝或抗凝不充分。
绝大部分左心-动脉系统的介入操作时都需要肝素抗凝，一般穿刺完成后经穿刺鞘给予肝素50-U/kg，操作每超过1h还需要追加30-50U/kg。有时候术者术中忘了给肝素或肝素量不足，容易造成血液凝在导管内或导丝上形成血凝块，操作中脱入脑动脉造成脑栓塞。由于动脉血流方向的原因，一般在左房，左室及升主动脉部位的操作容易发生脑栓塞。
2.介入操作引起患者体内原有粥样斑块，血栓、赘生物、其他组织碎片的脱落。
部分患者动脉粥样硬化严重，广泛斑块形成；或左房或左室内术前就有血栓形成、或左房粘液瘤形成；或右心系统术前存在有血栓，存在房间隔缺损或卵圆孔未闭；或二尖瓣，主动脉瓣存在赘生物。在上述部位操作时，如果操作不规范，动作粗暴就容易造成斑块、血栓、赘生物或其他组织碎片的脱落，入脑动脉造成脑栓塞。
3.术中导管、导丝、介入器材冲洗、排气不规范。
心血管介入诊疗操作中要求经常性的用注射器排气、肝素盐水冲洗导管、导丝等介入器材，先心病各种封堵器在装载后也需要多次排气、冲洗，以减少气栓或血栓形成的可能。长时间不冲洗，导管或器材内容易形成血栓，再次操作时造成栓子脱落，入脑动脉造成脑栓塞。
4.患者自身凝血或纤溶系统缺陷造成高凝状态、或肝素或阿司匹林等药物抵抗/无效。
临床上发现，少数患者在充分抗凝及规范操作后仍发生脑栓塞，甚至在冠脉PCI术后双抗处理的情况下仍可发生迟发型脑栓塞（术后3-7天）。近年来研究发现，少数凝血异常的患者因分子遗传缺陷而出现高凝状态或纤溶功能障碍，称为“易栓症”。这些分子遗传缺陷导致包括抗凝血酶-III(AT—III)、蛋白C、蛋白S、纤溶酶原、肝素辅助因子Ⅱ、纤维蛋白原以及凝血因子XI、凝血因子XII和激肽释放酶原等多种凝血相关酶的表达异常。对抗凝或抗血小板药物的抵抗也被认为是一种基因缺陷。
5.介入操作产生的各种医源性栓子。
包括二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张术导致的瓣膜撕裂造成的组织碎屑；血管成形术造成斑块的脱落；射频消融过程中烧焦的组织碎屑；弹簧栓子等介入器材的脱落造成异位栓塞等。
二、介入诊疗操作相关性脑栓塞的早期发现及辅助检查
1.临床表现：介入操作中或术后围手术期发现患者突然言语不清或不能言语，双眼向单侧凝视、固定，或发生视物不清、模糊，或发生单侧中枢性面瘫、舌瘫，单侧肢体运动障碍、巴彬斯基征阳性等神经症状，即可初步诊断为脑栓塞。
2.辅助检查：（1）头部CT检查：多数病例发病24h后头部CT逐渐显示低密度梗死灶。发病后2～15天可见均匀片状或楔形的明显低密度灶，大面积脑梗死伴脑水肿和占位效应出血性梗死呈混杂密度。术后出现脑栓塞症状后，首先考虑接受头颅CT平扫检查。（2）头部MRI检查：如果头颅CT无阳性发现，但症状明显，可考虑头颅MRI检查，可清晰显示缺血性梗死后数小时即出现T1低信号T2高信号病灶，出血性梗死显示其中混杂T1高信号。功能性MRI弥散加权成像（DWI）可早期诊断缺血性卒中，发病2h内即显示缺血病变。（3）脑血管造影（DSA）检查，如果在介入操作中出现脑梗塞症状，可立即行脑血管造影，能立即发现血管狭窄及闭塞部位等，及时给予经导管溶栓处理。
三、介入诊疗操作相关性脑栓塞的病理生理
介入诊疗操作相关性脑栓塞的栓子来源包括血栓、气栓、赘生物、介入操作产生的组织碎屑或介入器械异物等，以血栓栓塞多见。介入操作导致的各种栓子脱落所致脑栓塞能发生于脑的任何部位，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多，其上干是最常见的发病部位。因起病迅速，无足够的时间建立侧支循环，所以栓塞与发生在同一动脉的血栓形成相比，病变范围大。脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死，出血性更为常见，占30％~50％。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80％，而发生于椎基底动脉系统的约占20％。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置、范围。
四、介入诊疗操作相关性脑栓塞的预防及治疗
1.预防措施
(1)介入操作前要详细了解病史、诊断要全面。比如有无左房、左室血栓形成，有无心内粘液瘤，瓣膜有无赘生物，升主动脉及颈动脉有无明显粥样硬化斑块，患者有无易栓症倾向等，术前凝血相关化验检查要全面，必要时可行相关基因学检查。
(2)介入操作要规范，动作要轻柔。导管导丝要经常冲洗、排气；植入性器械排气要充分；术中抗凝要充分，术后抗凝和抗血小板治疗要规范。对于一些脑栓塞发生的高危病例可提前3-7天充分抗凝或抗血小板后再接受介入诊疗操作。
(3)介入器械的选择要合理。比如管径越细的导管因流通性较差导管内更容易形成血栓，亲水的泥鳅导丝较普通导丝而言不易附着血栓。
(4)输送鞘管尾端水中操作也可避免部分介入操作中空气栓塞的发生。
(5)主动脉弓或颈动脉远端保护装置的使用可有效保护症状性脑梗塞的发生，只是成本比较高。
(6)尽量减少左心-升主动脉-主动脉弓部位的介入性操作的机会，提高操作技术熟练程度，减少介入性操作时间，也能减少栓子脱落的风险。
2.治疗措施
(1)及时发现及时治疗：脑栓塞的治疗可以分为3个阶段：超早期（发病6小时内）、急性期（发病24小时内）、恢复期（24h以后）。因为脑栓塞发病后3～6小时为有效溶栓治疗时间窗，及时溶栓治疗能降低脑代谢控制脑水肿及保护脑细胞，挽救缺血半暗带，减少神经功能损害。所以脑栓塞的早发现早治疗显得尤为重要，操作中术者应不时与患者进行言语上的沟通，了解其有无不良反应，如有问题及时能发现。介入诊疗术后的患者应经常了解其神经系统体征变化。如发现问题，相应头颅CT及MRI等辅助检查要及时。
(2)一般支持治疗：保持呼吸道通畅，稳定血压；保持营养和水电解质平衡；控制血糖；大面积脑梗死应采用甘露醇等控制脑水肿和颅内压，防止脑疝发生。
(3)溶栓治疗：溶栓治疗是目前国际公认的、最有效的再灌注治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前主张在溶栓时间窗发病3-6小时内如无明确禁忌症，应首选溶栓治疗。目前临床常采用静脉溶栓及动脉溶栓两种方法：①静脉溶栓方案：对发病3-6小时内的脑血栓患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA或尿激酶溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注1小时；尿激酶万-万IU，溶于生理盐水~ml，持续静脉滴注30分钟，用药前后严密监护患者，出现神智等病情加重情况随时行头颅CT以除外是否有脑出血情况。②经导管动脉溶栓方案：对于介入诊疗术中发生的脑栓塞，可进行脑血管造影后确定闭塞部位，将导管插入闭塞近端进行选择性导管内溶栓，效果更好。一般采用尿激酶万-万IU，溶于生理盐水-ml，先首次快速泵入50万IU，其余持续经导管30分钟内泵完。
(4)抗血小板治疗：对于不符合溶栓且无抗血小板禁忌证的患者，应在发病后尽早口服阿司匹林-mg/d，急性期后可改为预防剂量（50-mg/d）；对于溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷（75mg/d）等抗血小板治疗。
(5)抗凝治疗：对有高凝状态、血栓形成或再次栓塞风险的患者，可予抗凝治疗。溶栓后需抗凝治疗的患者，应在24小时后使用。常用抗凝剂包括低分子肝素、华法林等。
(6)神经保护治疗：可根据情况选择一些神经营养药物作为后续辅助治疗，包括神经节苷脂、神经生长因子、小牛血去蛋白等。
(7)理疗及功能锻炼：急性脑栓塞后有可能残留一些神经功能障碍，包括肢体活动、语言能力等。可采用功能锻炼、语言锻炼辅助中医中药理疗、针刺等方法，以促进肢体活动及语言功能的早日恢复。
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