本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
脑卒中是心房颤动严重的并发症之一。抗凝治疗可有效降低房颤患者的卒中风险。新型口服抗凝药物被国内外各大指南推荐用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗。然而，由于对房颤栓塞和出血风险评估的认知不足，临床上新型口服抗凝药物的使用剂量往往并不规范。
近期JACC杂志上发表了一项研究，旨在评估新型口服抗凝药物剂量对房颤患者远期预后的影响，结果显示，相较于服用推荐剂量的新型口服抗凝药物的房颤患者，服用非推荐剂量药物的房颤患者全因死亡风险显著增加。
主要结果：1.基线特征：共纳入在年3月至年8月期间参加GARFIELD-AF试验并接受新型口服抗凝药治疗的名患者，其中（43.1％）名患者服用利伐沙班，名（31.6％）服用阿哌沙班，（22.6％）服用达比加群和（2.7％）艾多沙班。大多数患者（n=；72.9％）接受了推荐剂量抗凝，（23.2％）的患者剂量不足，（3.8％）的患者剂量过量。与接受推荐剂量的患者相比，非推荐剂量的患者女性比例更高，年龄更大，CHA2DS2-VASc和GARFIELD-AF评分更高，并且更容易戒酒和不吸烟。接受非推荐剂量药物的患者比例随CHA2DS2-VASc分数的增加而增加，表明卒中高风险的患者更容易接受错误剂量的新型口服抗凝药物。与其他2个亚组的患者相比，剂量不足的患者中亚洲人比例更高，体重更轻，更容易发生痴呆，阵发性房颤比例更多。而服药过量的患者更有可能出现中度至重度肾功能不全（67.5％），并且HAS-BLED评分更高（表1）。2.服用利伐沙班，达比加群和阿哌沙班推荐剂量的患者比例在70.1％至81.9％之间，但服用艾多沙班推荐剂量的患者比例（40.6％）则低得多，且主要在日本。服用利伐沙班，达比加群和阿哌沙班剂量不足的患者比例为15.8％至28.7％之间，而艾多沙班剂量不足的患者比例要高得多（55.9％）。药物过量的患者比例相对较低，从达比加群的1.3％到利伐沙班的6.5％（图1）。在药物过量的患者中，中度至重度CKD占67.5％，在推荐剂量的患者中为8.6％，而在剂量不足的患者中为7.1％（表1）。3.根据人群国家进行分析，低剂量抗凝药物处方率存在很大差异。在大多数欧洲国家，美国，加拿大，阿根廷，澳大利亚和南非，剂量抗凝药物处方率不到20％；在墨西哥，中东，印度和中国则占40％以上。中国仅纳入65人，按推荐剂量服用新型口服抗凝药物的患者比例最低，服药剂量不足的患者达80%以上，服药过量的比例极低（图2）。4.与接受推荐剂量抗凝药物治疗的患者相比，非推荐剂量的患者发生的事件更多。无论是剂量不足还是剂量过量的患者，全因死亡和中风/SE风险均显著高于推荐剂量的患者。与接受推荐剂量抗凝药物治疗的患者相比，剂量不足的患者出血率较低，剂量过量的患者出血率较高。经校正后，与推荐剂量治疗的患者相比，总体上非推荐剂量的患者和剂量不足的患者的全因死亡风险明显升高。剂量不足患者的大出血风险低于推荐剂量患者（HR：0.50；95％CI：0.28至0.88）。剂量不足患者的全因死亡过多主要归因于心血管死亡（充血性心力衰竭和心肌梗死）。卒中相关死亡率没有增加（表2，CentralIllustration）。结论：相较于服用推荐剂量的新型口服抗凝药物的房颤患者，服用非推荐剂量药物的房颤患者全因死亡风险显著增加，其主要归因于心血管死亡（心衰和心梗）。之江心学评述：该研究显示高龄、女性、高卒中/出血风险评分均与使用非推荐剂量新型口服抗凝药物相关。在临床中，对于高龄、低体重、合并多种疾病等情况的患者来讲，临床医生为了降低患者的出血风险，往往会开出低于推荐剂量的抗凝药物处方，但从该研究结果显示，低剂量新型口服抗凝药物处方并未带来更好的临床获益，相反全因死亡风险增加，而且其全因死亡风险增加主要归因于心血管死亡，而非卒中相关死亡。所以从另一方面讲，卒中风险与研究中的新型口服抗凝药物的剂量无关，对于因剂量变化而导致全因死亡风险增加，尤其是心血管死亡增加需后期进一步的研究来探讨其可能机制。对于研究中及临床上超剂量使用抗凝药物的现象，其可能的原因是临床医生忽视了起始剂量的调整或是由于患者的肾功能随时间发生变化然而药物剂量却保持在原有水平。
参考文献
MortalityinPatientsWithAtrialFibrillationReceivingNonre