朱晓黎
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自年Dotter完成首例PTA术及年Margulis首次提出介入放射学的概念后，该学科取得了快速的进步和发展，目前已发展成为一门临床医学新兴学科。介入放射学于上世纪80年代传入中国，经过我国老一辈专家的不懈努力，在我国迅速发展并成长为现代医学诊疗中不可或缺的重要力量，年原卫生部已将其列为与内科、外科治疗并列的第三大治疗学科。
危重症急救医学是上世纪80年代创建的新兴学科，救治的对象主要是急性危重症病人，该类患者病情一大特点是在病程演变过程中常常是多器官系统同时发生功能异常甚至衰竭。该类患者病情凶险且瞬息多遍，需要联合不同学科/专业的医生协同进行疾病的诊断和抢救方案的制定。此外，若该类患者无法得到快速准确的抢救，则会贻误最佳抢救时机从而影响患者预后。随着危重症急救医学的不断发展和对于疾病复杂化认知程度的不断提高，原有的针对急性危重症患者抢救的专业知识及临床诊疗操作技能已远不能满足现有的临床需求。
介入医学尤其是急诊介入医学的优点是微创、快速、易操作、疗效确切且手术风险相对较小，已成为许多外科手术及内科治疗的替代性治疗方法。如前所述，急性危重症患者病情凶险且多变，有时候创伤性的手术治疗对该类患者存在着治疗禁忌或有较大的治疗风险。针对这种情况，采用急诊介入治疗手段救治急性危重症病人就成为现代医学的一大重要进步。
急诊介入诊疗的概念及应用于上世纪90年代后得到了快速的发展，各种介入技术及器械的不断涌现伴随着治疗范围的不断扩大，遍布了诸如神经系统、头颈部系统、呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、四肢外周血管等全身各个部位。急诊介入诊疗根据手术方式主要分为血管内（急诊血管介入诊疗）及血管外（急诊非血管介入诊疗），其中以急诊血管介入诊疗的应用更为广泛。而根据治疗疾病的特点和机制，又分为急诊出血性疾病介入诊疗及急诊缺血性疾病介入诊疗。目前，急诊介入诊疗尤其是急诊血管介入诊疗已逐渐成为很多急诊危重症疾病首选治疗手段之一。本文将对于急诊血管介入诊疗在急性危重症患者及危重症急救医学中的应用做一个全面的回顾及探讨。
急诊血管介入诊疗在国内外均先起步于在出血性疾病中的应用，早期主要应用于消化道出血、咯血等疾病，20世纪末，其诊疗范围逐渐扩大至各种病因所致的出血性疾病，如门静脉高压导致的急性消化道大出血、颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血、外科术后出血等，并逐步取代外科手术治疗成为不少急症的首选诊疗方案。目前适合急诊血管介入治疗的出血性疾病大致可以分为以下几类：创伤性疾病，如腹盆腔脏器、颌面部的创伤等；慢性疾病并发症，如肝硬化门静脉高压导致的食管胃底曲张静脉破裂大出血、支气管扩张导致的咯血等；肿瘤性疾病，如肝癌破裂导致的出血、肺癌导致的咯血等；先天性或感染性血管疾病，如颅内动脉瘤、主动脉夹层等；医源性出血，如医源性有创操作后出血、外科术后吻合口出血等。目前，出血性疾病的血管内介入治疗方法主要为使用不同类型的栓塞剂经导管栓塞，适用于绝大部分的出血性血管疾病，部分病例可行血管腔内覆膜支架隔绝治疗。此处笔者以急诊血管介入治疗肝硬化门静脉导致的食管胃底曲张静脉破裂大出血患者为例，探讨急诊血管介入诊疗在急性出血性疾病中的应用现状。
图1.颌面部骨折致口鼻腔大出血，经导管颌内动脉栓塞后出血即刻停止。
图2.支扩大咯血经支气管动脉栓塞后咯血迅速停止。
图3.肾挫伤后血肿形成，经导管栓塞肾动脉分支后肾出血即刻停止。
图4.外伤后海绵窦段假性动脉瘤形成口鼻腔大出血，经导管球囊栓塞后出血停止。
图5.肝破裂伴出血，胆囊及胆总管内出血，经导管栓塞后出血停止。
食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagogastricvaricesbleeding,EGVB）是肝硬化门静脉高压患者的最主要的并发症之一，有着极高的致死率。传统治疗方法是非选择性β受体阻滞剂（nonselectivebeta-blocker,NSBB）和（或）内镜治疗，这类患者主要的并发症为再出血和NSBB无应答，几乎有一半的患者使用NSBB时会出现无应答，致使内镜治疗+NSBB无法达到理想的治疗效果。血管介入手术经颈静脉肝内门体分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS）能改善NSBB对血流动力学的影响，是目前唯一有效且能快速降低门静脉压力的方法，与内科用药及内镜治疗相比，能够显著降低再出血率，是预防出血最有效的一种治疗措施。越来越多的询证医学证据表明，对于内镜联合药物治疗后再出血高风险患者，建议于72小时（最好24小时）内进行早期TIPS手术，该理念也被国内外各大权威指南推荐应用。早期TIPS的获益为笔者中心提出急诊TIPS（EmergencyTIPS,Em-TIPS）的概念提供依据，Em-TIPS定义为针对即刻发生消化道大出血并需输血治疗的肝硬化EGVB患者，24小时内把TIPS作为一线治疗按急诊手术进行。基于Em-TIPS，我中心国内首创“门脉高压症消化道大出血急诊绿色通道”（图6,7），为肝硬化急性EGVB患者能第一时间得到及时准确的诊治提供了保障。目前，我中心已开展实施超过例Em-TIPS手术救治急性EGVB患者，该治疗方式的有效性、安全性已得到证实且相关研究成果已发表于国内外期刊。
图6：医院“门脉高压症消化道大出血急诊绿色通道”流程图
图7.肝硬化门脉高压消化道大出血，急诊三腔二囊管压迫止血行TIPS分流后出血控制。
急诊血管介入诊疗技术已成为国内外治疗急性缺血性脑卒中、急性冠状动脉综合征治疗时间窗内的首选方法。目前，适合急诊血管介入诊疗的急性缺血性疾病主要为：急性缺血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、下肢深静脉血栓形成/肺动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞/夹层、急性门静脉血栓形成、急性肢体动脉栓塞等。缺血性血管疾病的急性血管介入诊疗方法主要包括经导管溶栓、取栓、抽栓、球囊扩张成形术及支架植入成形术等。
作者：仲斌演 朱晓黎
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