作者：克热穆江历治医院心内科
点评专家：王医院心内科
当地时间3月29日，心脏生物脉瓣置换或修复术后艾多沙班与华法林抗凝治疗的疗效比较的结果在美国心脏病学会（ACC）上重磅公布，该研究结果显示：艾多沙班在预防生物瓣膜植入或修复术后前3个月血栓栓塞和大出血方面不劣于华法林。研究目的ACC比较艾多沙班与华法林在生物瓣膜植入或修复术后前3个月抗栓治疗的疗效和安全性。
研究设计ACC随机选择例患者，在外科生物瓣膜植入术或瓣膜修复术后分别给予艾多沙班（60mg或30mg，每日1次）或华法林（调整INR2-3）进行为期3个月随访，主要有效终点是3个月随访期的临床血栓栓塞事件和3个月随访期后四维CT或超声心动图证实心内血栓，主要安全终点是严重出血（图1图2）。
图1图2
入选标准：20至85岁成功外科二尖瓣和（或）主动脉瓣生物瓣膜植入或修复术后患者。
排除标准：
1.肝素、华法林或艾多沙班禁忌症。2.心脏机械瓣膜植入术后。3.经导管心脏生物瓣膜植入术。4.有已知的出血。a.内脏活动性内出血；b.Plt≤50,/mm3；c.Hb8.0g/dl；d.出血性卒中史；e.近3个月内有活动性消化性溃疡或已知上消化道出血。
5.已知对华法林或艾多沙班过敏或禁忌或对造影剂过敏。6.同时使用CYP3A4和P-gp的强抑制剂。7.同时使用CYP3A4诱导剂。8.合并以下之一a.1个月内出现急性冠状动脉综合征；b.近3个月内出现卒中；c.肾脏损害(肌酐清除率30ml/mini)；d.感染性心内膜炎；e.中度和重度肝功能损害（Child-Pughb级或c级）或任何与凝血相关的肝脏疾病。研究结果ACC两组临床基线资料（图3图4）。
图3图4主要疗效结果1.死亡2.临床血栓栓塞事件卒中，心肌梗死，症状性瓣膜血栓形成，肺栓塞，深静脉血栓形成，或非中枢神经系统性栓塞。
3.无症状的心内血栓形成亚临床小叶血栓形成或可被CT或超声检测到的回声（图5图6）。
图5图6
安全结果
发生大出血a.血红蛋白下降至少2g/dl；b.输2个单位的红细胞或全血无改善；c.重要部位出血；d.致命结果。
临床相关的非主要出血（CRNM）（图7图8）。图7图8华法林组有5例（4.7%，1例血栓栓塞事件和4例心内血栓）出现主要有效终点（n=），而艾多沙班组（n=）未出现主要有效终点（非劣效风险差异为-0.，P0.）。华法林组1例（0.9%）和艾多沙班组2例（2.0%）出现大出血（非劣效风险差异为0.，非劣效性P=0.）（图9）。图9研究结论ACC艾多沙班在预防生物瓣膜植入或修复术后前3个月血栓栓塞和大出血方面不劣于华法林。该研究结果表明术后早期可以使用艾多沙班替代华法林抗凝治疗。
专家点评点评专家：王清教医院主治医师。中国老年保健协会心血管专业委员，天津医师协会胸痛专业组成员，天津心脏学会冠心病专委会委员，中国误诊学杂志编委。医院心脏中心进修一年。长期从事冠心病介入和永久起搏器植入工作。//////////
心脏瓣膜疾病（Valvularheartdisease，VHD）是常见的心脏病,目前采用心脏生物瓣膜置换或者修复术是现在已经成为临床治疗晚期心脏瓣膜疾病的有效手段。目前所采用的生物瓣膜具有良好的血流动力学特性、抗感染能力强，但术后仍需长期抗凝治疗。长期以来，首选长期口服抗凝治疗药物是维生素K拮抗剂（VKA），如华法林，但由于其受药物、食物的影响大，需要频繁监测凝血功能，治疗窗窄，个体差异大等缺点，VKA在临床上应用受到很大限制。过去20年，新型口服抗凝药(Neworalanticoagulants,NOACs）的研发有了飞跃式进展[1,2]，为口服抗栓治疗提供了新选择。
与传统口服抗凝药物VKA相比，NOACs抗凝疗效据有相当或更优、出血不良反应减少、用药方案简单、无需常规监测凝血功能等优势[3]。一项名为ENGAGEAF-TIMI48研究显示，对于非瓣膜性房颤患者预防卒中而言，新型口服抗凝药物直接活化凝血因子Ⅹ(Ⅹa)抑制剂其中之一的艾多沙班不劣于华法林，并且其出血发生率显著低于华法林[4]。虽然新型口服抗凝药可以作为华法林的替代品，但还没有随机临床试验证实其在生物瓣膜植入术或瓣膜修复术后的疗效和安全性，本试验随机选择例患者，结果示：艾多沙班在预防生物瓣膜植入或修复术后前3个月血栓栓塞和大出血方面不劣于华法林。
随着研究的深入，新型口服抗凝药物为临床血栓防治提供更多的选择，在临床上不仅用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗还用于静脉血栓的治疗和预防、ACS的二级预防以及电复律前的准备等，此项研究又给外科生物瓣膜置换及修复术后早期抗凝策略提供新的选择，相信新型口服抗凝药物将会开启一个全新的抗凝时代。今后需要更大的样本量更长时间更多样药品的随访，以明确安全性和有效性，为临床工作中合理的抗凝药物的选择提供参考。
参考文献
1.MerliGJ,FhmF.Theneworalanticoagulants[J].NetherlandsHeartJournal,,18(6):-.
2.LassenMR,LauxV.Emergenceofneworalantithrombotics:acriticalappraisaloftheirclinicalpotential[J].VascularHealthRiskManagement,,4(6):-.
3.YehCH,HoggK,WeitzJI.Overviewoftheneworalanticoagulants:opportunitiesandchallenges[J].ArteriosclerThrombVascBiol,,35(5):-.
4.GIUGLIANORP，RUFFCT，BRAUNWALDE.Edoxabanver-suswarfarininpatientswithatrialfibrillation[J].NEnglJMed，，(22):-.
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
POCKETACCImmediately由中国心血管健康联盟和心