余凤琴刘鸣向黎明
医院功能检查科
当代护士
生理教授Einthoven自制世界上第一台心电图机，并用它成功地记录到人类的心电图，从而开创了心电学的历史。随着现代医学的发展，临床的广泛应用，心电图已成为临床五大常规检查之一。心电图学是一门通过图形来诊断的学科，图形质量是心电图正确诊断的基础。现将对我院5年来十万余份心电图，进行回顾性总结。通过规范操作前准备，电位放置要求，附加导联的运用及特殊病人的处理等加以总结，提高心电图的操作技巧，以获得更加高质量心电图，给临床提供真实有效的诊断依据。体会如下：
1临床资料
本院使用MEDEXMEMＲS－ECG网络信息管理系统，按照国际统一标准导联及国内专家共识的操作要求进行12导联、18导联心电图操作。对本院近5年来十万余份心电图，进行回顾性总结。
2护理
2．1操作前的准备
2．1．1环境要求
室温适宜，保持在18℃～26℃，避免因寒冷而引起肌电干扰。确保患者能舒适地躺下，四肢放松，如检查床太窄，可以把患者的手放在臀部下面，避免手臂肌肉紧张。
2．1．2仪器要求
心电图机属于计量设备要求每年计量检测合格，以保证记录数据真实。导联线损坏、老化及时更换，使用前检查各导联线连接是否正确，有无松动。操作时导联线不要缠绕，尽可能地远离电源和其它电器，避免交流电和电磁波的干扰，使用后及时整理，妥善放置。
2．1．3患者要求
维护患者的隐私，如放置电极部位的皮肤有污垢或毛发过多，应先予清洁或剃毛。婴儿检查时，取仰卧位，保持安静，哭闹不配合者，可提前给予镇静或熟睡后再检查。婴幼儿胸廓小，肋间窄，皮肤薄，尽量使用一次性电极片。
2．2电极的放置
2．2．1肢体导联
心电图肢体导联分别夹在左腕、右腕、左踝、右踝的位置，不得置于手臂或小腿，应放在平坦而多肉的部位。肢体导联电极与心脏距离相等，将电极放在每个肢体上相同的位置。如果肢体部位无法放置(如截肢、受伤)，请将电极放在距离躯干更近处。
2．2．2胸导联
V4、V5、V6应在同一水平。如V5位置不好确定，放置V4、V6同一水平的中间;V7、V8、V9也应与V4同一水平［1］。女性乳房下垂患者应托起乳房，将V3、V4电极安放在乳房下缘胸壁上，不应放置在乳房上，乳房切除者应予注明［2］。描记V7、V8、V9时，必须采取仰卧位，不应侧卧或其它体位描记。不要将左右下肢的电极放在一侧下肢，同步12导联心电图机装有右下肢反驱动电路，能有效地抑制交流电干扰，如放在同一侧，则会降低抗交流电干扰的性能。
2．3婴幼儿导联
3岁以下婴幼儿时期右室占主导地位，描记时应加做V4Ｒ导联，如采用12导联心电图机往往将V3电极放在V4Ｒ部位，以记录心脏右胸扩散的电流［3］。部分先心病患儿由于血液可能向右分流，而引起右心室的改变，此时也应加做V4Ｒ导联。
2．4加做18导联
目前临床多采用常规12导联心电图，而12导联心电图只能对心脏前壁、前间壁及下壁的病变进行准确定位，但正后壁及右室的病变及电活动就无法记录，所以对于胸痛患者或有急性心肌梗死患者应加做V3Ｒ、V4Ｒ、V5Ｒ、V7、V7、V9导联，来弥补这一缺失。研究发现，急性胸痛时在常规12导联上加做右室及正后壁导联使ST段抬高检出率提高12%［4］。18导联也能更全面反映各联的ST段、Q波及T波的变化，能更早的预测血管病变，为临床早期治疗提供依据。如V1、V2出现Ｒ波增高呈Ｒs型可能提示正后壁有可能发生心肌梗死。加做18导联心电图，防止漏诊右室及正后壁的心肌梗死，提高冠心病的阳性检出率。
2．5鉴别右位心
当心电图I导联P波均向下，avＲ导联P波直立排除左右手误接，胸导联Ｒ波越来越小，怀疑右位心时，应加做上肢反接后的肢体导联和V3Ｒ、V4Ｒ、V5Ｒ。如心电图此时显示全部正常导联形态，提示患者为镜向右位心。
2．6附加导联的运用
2．6．1加做下一肋间
当V1、V2呈QS型，不要轻意诊断心肌梗死，一定要结合患者年龄、病史、症状。如患者无冠心病史，无胸痛、胸闷症状，有可能是心电图顺钟向转位，此时在原来正常记录V1、V2导联的位置下一个肋或二个肋间再记录，如有r或有胚胎r均属正常。
2．6．2加做上一肋间
Brugada波与右束支阻滞需要鉴别时，可将原来正常记录V1、V2导联心电图的位置提高一个肋间或二个肋间再记录。如果是Brugada波，则位于较高肋间的V1或V2导联记录到更典型、更具诊断价值的Brugada［5］;因Brugada波的异常电活动多数(80%以上)局限在右室流出道十分局限部位。右束支阻滞时主要是V1呈rsＲ型，V5、V6导联QＲS波的终末S波增宽，而Brugada波的V5导联终末不增宽。
2．6．3加做S5导联
当遇复杂心电图，P波不易辨认，一定要努力寻找P波，此时可加做S5导联。S5导联是双极导联，该导联P波较清楚。右手电极(负极)置于胸骨柄，左手电极(正极)置于胸骨右缘第五肋间，此时描记为I导联心电图［6］。此种方法使P波检出率高，用于分析心律失常。
2．7动态观察，明确诊断
2．7．1减慢心室率，明确房室关系或者使传导比发生变化，来明确诊断屏气试验、按压颈动脉窦、按压眼框都是我们常用的方法。心房扑动、窦性心动过速、房性心动速不能确诊时，可以通过屏气减慢心室率，显于隐藏的P波或FL波。可疑的室上性心动过速通气屏气、按压颈动脉窦可终止。可疑的心房扑动、房性心动过速可通过屏气使传导比发生变化，明确诊断。
2．7．2增快心室率，也是我们工作中进行鉴别的一种方法
早期复极是心电图的一种正常变异，表现为J点后ST段抬高。为鉴别这种ST段的抬高只是心电图的一种正常变异，我们会建议这类患者跑步或快速步行，增快心率后再次描记心电图，观察ST段的变化，如恢复正常，则属于正常现象。
2．7．3动态观察
对于有胸痛，怀疑冠心病的患者，做心电图无改变时，不要轻意诊断。因为有部分患者此时心电图可能出现伪改善的表现，可以让患者稍后再做一次，或者查阅患者之前的心电图，动态观察心电图的改变。
3小结
在心电检查实践工作中，运用以上总结的技巧可以大大提高心电图的诊断正确率。老年患者、急性胸痛的患者加做18导联能提高对隐性冠心病和病变较轻侧支循环较好患者的检出率。随着先心病、瓣膜病及复杂心脏外科手术的开展，使有些心律失常变得更加复杂，运用一些附加导联，能够明确心律失常的诊断。如运用S5导联就能明显提高复杂房性心律失常的诊断，与谌秀玲等人的报道相符。在健康体检中对于一些异常心电图一定要认真鉴别，如加做下一肋间就能排除因心脏位置原因而造成的异常Q波，避免误诊前间壁心肌梗死。综上所述，心电图虽然是一门通过图形来诊断的学科，但是我们也一定结合临床，对所获取的图形确保真实性，对图形进行鉴别，才能给心电图作出更准确的判读，给临床提供更有力的诊断依据。
利益冲突：无
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