本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者的预后往往较差。近几十年来，HFrEF患者的药物治疗有了很大的进展，多种药物可以单独延长HFrEF患者的生存期。除了由血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂组成的常规治疗外，还有三类药物：盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和钠/葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）可降低HFrEF患者的死亡率。每一类药物之前都在不同的基线治疗方案下进行了研究，但它们联合使用的预期治疗获益尚不清楚。
近日，Lancet上发表了一项研究，该研究汇集了3个关于HFrEF药物治疗的随机对照临床试验：EMPHASIS-HF（n=）、PARADIGM-HF（n=）和DAPA-HF（n=）。进而评估综合药物治疗（ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i联合）与常规治疗（ACEI或ARB和β受体阻滞剂）对慢性HFrEF患者的疗效。主要终点是心血管死亡或首次因心力衰竭入院的复合终点，次要终点是全因死亡率。
主要结果1.与传统治疗(ACEI或ARB和β受体阻滞剂)相比，综合药物治疗(ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i联合)显著降低HFrEF患者心血管死亡或因心力衰竭住院复合事件风险（HR0.38；95％CI:0.30-0.47）。单个终点事件风险同样下降明显：心血管死亡HR0.50（95％CI0.37-0.67），因心力衰竭入院HR0.32（95％CI0.24-0.43），全因死亡率HR0.53（95％CI0.40-0.70；图1)。图1.综合药物治疗对心血管事件的相对治疗效果评价
2.进一步，研究者利用前期验证过的算法将综合药物治疗的疗效应用于EMPHASIS-HF试验的对照组，该算法使用年龄(在基线和事件或死亡时)作为时间成分，从而模拟无事件生存期和总生存期。在55岁时，综合药物治疗组无事件生存期为14.7年(95%CI：12.6–17.1)，而常规治疗组为6.4年（95%CI：4.8-8.0）（图2A），药物综合治疗组的总剩余生存期为17.7年(95%CI：14.9–20.5)，而常规治疗组为11.4年（95%CI：9.2-13.5）（图3A）。在65岁时，与常规治疗组相比，综合药物治疗组可延长6.3年（95%CI：4.8-7.9）无事件生存期（图2B）和4.4年（95%CI：2.5-6.2）总生存期（图3B）。图2.无事件存活分析
图3.总生存期分析
3.考虑到基线预期寿命随年龄的不同而不同，研究者进一步估算了年龄范围55-80岁的绝对生存增益。相较于常规治疗，综合药物治疗组可延长无事件生存期2.7年（95%CI2.2-3.3；对于80岁）至8.3年（95%CI6.2–10.7，对于55岁），延长总生存期1.4年（95%CI0.8–1.9，对于80岁）至6.3年（95%CI3.4–9.1，对于55岁）（图4）。图4.55-80岁总生存期和无事件生存期分析
4.如果使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和MRA作为对照，通过切换到ARNI和添加SGLT2i进行进一步的治疗优化，估计HR为0.64(95%CI0.52-0.78)。与ACEI或ARB、β阻滞剂和MRA联合治疗相比，综合药物治疗可延长1.2–4.1年无事件生存期和0.8–3.1年总生存期。结论：在HFrEF患者中，早期综合药物治疗的预期疗效显著，联合使用ARNI、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i有望成为新的治疗标准。之江心学评述：心力衰竭治疗的一个主要目标是有效地延长无症状生存期及总生存期。在HFrEF中，多种治疗方法在延缓疾病进展和延长无症状生存期方面取得了很大的进展。β受体阻滞剂、ACEI/ARB和MRA的联合治疗是目前指南建议的治疗标准。而SGLT2i，鉴于其强劲有利的临床试验数据，在目前推荐的治疗标准上再添加SGLT2i有望被写入指南。美国食品和药物管理局（FDA）现已批准达格列净用于HFrEF患者的治疗。在真实世界中，很大一部分患者尚未完全根据指南建议的治疗标准进行治疗。而且由于成本限制，很少有临床试验对患者长期甚至终生获益进行研究。该研究评估了与不太完整的方案相比，更全面及时的综合长期治疗对患者的长期获益。结果发现使用综合药物治疗(β受体阻滞剂、ARNI、MRA和SGLT2i)可降低HFrEF患者心血管死亡或因心力衰竭住院的风险，并可能延长生命1-6年，具体取决于开始治疗的年龄。研究者还发现，从ACEI/ARB转换为ARNI，并在β受体阻滞剂和MRA方案中加入SGLT2i，可进一步降低心血管死亡或心力衰竭住院的风险，并可能延长生命0.8-3.1年。虽然这些数据确实表明HFrEF早期联合药物治疗有实质性的益处，但这些数据并没有为优先启动综合药物治疗提供具体的治疗顺序或途径。例如，虽然EMPHASIS-HF是在PARADIGM-HF之前进行的，但早期将ACEI或ARB转换为ARNI可能会促进随后的MRA整合，因为伴随着高钾血症风险的降低。相反，通过ARNI上游整合降低血压可能会阻止随后的剂量滴定或其他疾病的治疗。同样，DAPA-HF证明了SGLT2i在HFrEF中的治疗潜力，而且在ARNI或MRA治疗前早期使用SGLT2i可能仍然是安全有效的。由于ARNI和SGLT2i的益处、代谢途径和不良事件的假设机制基本上没有重叠，因此无论起始的具体顺序如何，ARNI和SGLT2i都应迅速纳入HFrEF患者的治疗方案中。参考文献
1.Vaduganathan,M.,Claggett,B.L.,Jhund,P.S.,Cunningham,J.W.,Pedro,F.J.,Zannad,F.,etal().Estimatinglifetimebenefitsof