年秦皇岛市新型农村合作医疗
统筹补偿实施方案
根据河北省卫生计生委、财*厅制定的《河北省年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》和市*府办公厅印发的《秦皇岛市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》，结合我市实际，制定如下实施方案。
一、目标原则
坚持个人缴费、集体扶持和*府资助相结合原则；坚持*府主导、管办分离、市级统筹的原则；坚持农村居民自愿参加原则；坚持以收定支、保障适度原则；坚持以住院补偿为主，门诊补偿与住院补偿相结合原则。不断完善农村医疗保障制度建设，缓解农民因病致贫、因病返贫，促进农村社会经济发展。
二、组织领导
在市*府新型农村合作医疗领导小组和县（区）新农合管理委员会领导下开展工作。市卫生计生委、财*局负责全市新农合统筹补偿实施方案的制定及管理；商业保险公司负责新农合补偿服务的具体经办；县（区）卫生计生行*部门、财*部门负责辖区新农合管理工作；市、县（区）新农合管理机构负责新农合及定点医疗机构监督管理。
三、参合对象及权利
凡具有我市户口的农村居民，均可以户为单位全员参合。农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，进城务工的农民及其随迁家属、进城就读农村学生可以自愿选择参加新农合、城镇职工或城镇居民医疗保险，但不得重复参加。县（区）*府负责以乡镇、村为单位组织农民参加新农合，年12月1日至年1月31日前，集中开展参合缴费工作。参合对象按时足额缴纳参合费用后即为参合。五保户及农村贫困人口经民*部门确认，个人参合费用由县（区）民*部门全额资助缴纳；对符合国家计划生育*策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用随父母一方合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，财*不增加补助资金。
各县（区）要认真开展农民参合的组织发动和资金收缴工作，做好参合农民身份核实、信息录入、审核发证等，参合率要达到95%以上。参合农民缴纳的个人参合费用一律存入县级财*部门指定的新农合财*账户，并由县级财*专户按照规定时限，连同民*补助资金、财*补助资金一并划入市财*新农合基金专户。参合农民在实施年度内，按照新农合补偿*策享受新农合医疗费用补偿。
四、基本模式
年我市新农合补偿的基本模式是：住院统筹+门诊统筹+大病保险。住院统筹包括：一般疾病住院（自然疾病和意外伤害）、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊（慢性病）。
五、基金筹集
新农合基金由参合农民个人缴费、中央和地方财*补助资金构成。年个人缴费每人元，中央和地方财*补助每人元，合计每人筹资元。
六、基金分配
（一）门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金按照每参合农民60元的标准提取；特殊病种大额门诊基金按照每参合农民35元的标准提取。门诊统筹基金由各县区包干使用，超支不补，结余资金转下年使用。
（二）一般诊疗费。用于实行门诊统筹和基本药物零差率销售的乡、村两级定点医疗机构。一般诊疗费按每参合农民20元标准提取，按照“总额控制、按季预拨、半年清理、年终结算”的办法包干使用。
（三）大病保险基金。按每参合农民40元标准，从新农合基金中提取，用于参合农民大额医疗费用补偿。
（四）意外伤害保险基金。按每参合农民20元标准，从新农合基金中提取，用于参合农民符合规定情形的意外伤害补偿。
（五）风险基金。用于弥补新农合基金非正常超支的临时周转困难，风险金规模达到当年统筹基金总额的10％。年按照筹资标准新增部分提取风险金，具体使用办法按省卫计委、财*厅有关规定执行。
（六）住院统筹基金。住院统筹基金为当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费、大病保险基金和风险金后的部分，用于参合农民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助等。住院统筹基金按照县（区）住院统筹基金使用额度的90%由县（区）包干使用，10%作为市级调剂基金，用于统筹调剂全市住院统筹基金收支缺口。年度住院统筹基金出现缺口时，县（区）新农合管理部门要认真查找原因，对于符合新农合支付*策的，经市新农合主管部门认定后，依次从县（区）历年结余基金、市级调剂基金弥补；对于不符合新农合*策规定的费用不予支付。
七、医药费用补偿标准
（一）门诊统筹补偿
1、一般门诊统筹补偿
指参合农民因病到定点医疗机构就诊获得的门诊医疗费用补偿。定点医疗机构为乡镇卫生院和乡村一体化管理的村卫生室。门诊统筹补偿对象为本村和本乡镇的参合农民，跨区域就诊不享受门诊统筹补偿。门诊补偿不设起付线，补偿比80%，每参合农民门诊补偿封顶线为60元，参合家庭成员可以通用。为保证门诊统筹基金合理有效使用，各县（区）要加强门诊统筹补偿管理，以门诊登记、处方或票据等作为拨付门诊统筹资金的凭证。要建立门诊费用控制指标体系，实行总额预算。同时建立考核评价制度，将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩；要切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，严禁弄虚作假骗套取新农合基金问题发生。村级定点医疗机构门诊补偿费用由乡镇卫生院负责审核汇总，每月上报新农合经办机构予以拨付。
2、特殊病种大额门诊补偿
根据河北省年新农合统筹补偿方案推荐的特殊病种范围，确定我市新农合大额门诊补偿病种共三大类20种。
第一类：高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病*性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，器官移植术后治疗（仅限于使用抗排斥免疫调节剂）。
第二类：终末期肾病,再生障碍性贫血，帕金森病，癫痫病。
第三类：恶性肿瘤放化疗，白血病，重性精神病。
第一类特殊病种大额门诊补偿起付线元，补偿比80%，每人每年补偿封顶线0元；第二类特殊病种大额门诊补偿起付线元，补偿比80%，每人每年补偿封顶线元；第三类特殊病种大额门诊费用，按照相应级别住院起付线、补偿比及封顶线予以补偿。
注：每参合农民每年只扣一次最高级别起付线，每人最多可同时申请2个病种。
特殊病种需由个人填写书面申请，经县（区）卫生计生行*部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生计生行*部门审核确认，由县级新农合管理中心登记备案。特殊病种患者凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证，每季经乡镇卫生院汇总上报县（区）新农合经办机构，经办机构将补偿费用直接支付给参合农民。
一般诊疗费补助
一般诊疗费收费标准为10元/人次/疗程，包括：挂号费、诊疗费、注射费（输液费，不含药品）、药事服务费。新农合基金按照每人次/疗程（3天）8元给予补助。以实际就诊人次为准，每人每年限报2次，实行总额控制，超支不补，结余转下年使用。乡镇卫生院负责村级定点医疗机构一般诊疗费补助的汇总、审核、上报工作。每季补偿一次，县（区）新农合管理中心负责一般诊疗费使用的监督管理，经办机构负责审核拨付。
（三）住院补偿
参合农民应按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、分级诊疗的原则，合理选择定点医疗机构就医，并享受相应的新农合*策补偿。
1、自然疾病住院补偿
指参合农民因自然疾病在新农合定点医疗机构住院获得的医疗费用补偿。
（1）起付线（元）
乡级
县级
市级
省级
省外三级
及以上
（2）补偿比
乡级
县级
市级
省级
省外三级
及以上
85%
70%
60%
50%
40%
（3）封顶线
年封顶线每人每年15万元。全年累计计算，包括：住院补偿、正常产住院分娩补助、特殊病种大额门诊补偿、一般门诊统筹补偿；大病保险补偿、重大疾病医疗救治补偿不包含在内。
（4）有关说明
参合农民同一年度再次住院的，应再次扣除起付线费用。
参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。连续住院治疗的间隔时间限定为本市2日内，转往市外5日内。
因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除、保守治疗、放化疗及后续治疗）和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。
接受的医疗服务有专项资金补助或有医疗机构减免的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿标准给予补偿。
基本药物住院补偿比提高10个百分点；中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）住院补偿比提高10个百分点。基本药物和中医药不得重复提高补偿比例；提高补偿比例后，新农合补偿上限不得超过%。
参合农民在本市范围内县、乡两级定点医疗机构住院治疗，享受同级同等补偿待遇（医院、医院、医院对辖区外参合农民住院，医院标准补偿）；转诊到市外就诊的按照省级及以上*策补偿。
医院、医院执行原定元起付线标准。
2、意外伤害住院补偿
指参合农民在生产生活中造成的意外伤害住院治疗获得的医疗费用补偿。意外伤害包括：劳动中意外损伤、机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤、农药中*、一氧化碳中*、意外烧烫伤等。自然灾害等不可抗力造成的伤害，如地震、水灾、火灾、雷电等造成的意外伤害。
意外伤害住院补偿起付线与自然疾病相同，补偿比县、乡级50%，市级以上40%；年度补偿最高限额5万元。
3、重大疾病医疗救治
重大疾病救治病种包括：儿童先心病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病肾透析、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂共22种。
重大疾病医疗救治实行定点医疗机构与县（区）合管中心共同审批。符合救治条件的患者，由患者或家属向定点医疗机构提出申请，申领填写重大疾病救治申请表一式三份，经救治定点医疗机构审批盖章后，携带申请表、诊断证明、患者身份证、户口本、合作医疗证到县（区）合管中心审批，县（区）合管中心批准后即可到定点医疗机构住院治疗。治疗结束后，由定点医疗机构直接予以补偿。具体补偿标准、操作规范按照省卫计委下发的实施方案执行。救治定点医疗机构由省、市卫生计生行*部门确定。
4．住院分娩及白内障复明手术定额补助
符合国家计划生育*策的正常产住院分娩在落实国家补助元的基础上，新农合再按每例元的标准给予补偿,总费用不足元的按实际发生的费用补偿（剖宫产患者按照一般住院补偿）；符合我省“白内障患者复明工程”条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白医院进行门诊复明手术的，新农合按每例元的标准给予补助。
（四）大病保险补偿
参合农民住院医疗费用通过新农合基本医疗补偿后，个人自负合规费用超过00元以上部分，纳入新农合大病保险补偿，具体补助标准如下：
起付线
个人负担合规部分
补偿比例
新农合基本医疗补偿额+00
01-0
50%
1-0
55%
1-
65%
以上
75%
注：1、意外伤害不纳入新农合大病保险补偿；2、农村贫困人口大病保险起付线降低50%，补偿比提高10个百分点；3、大病保险补偿封顶线为每人每年30万元。
八、医药费用补偿范围
诊疗项目补偿严格按照《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》（冀卫农基[]6号）的规定执行；康复定点医疗机构开展的康复项目按新农合有关规定给予补偿；药品报销目录按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录字典》执行。有国产（含合资）药品的，进口药品不予补偿；一次性物品按最高元计入可补偿费用。
九、不予补偿范围
（一）服务项目
1、挂号费（包括特需门诊、专家门诊挂号费），门诊、住院病历工本费；
2、出诊费，自请会诊、外请专家手术费，点名手术费，检查、治疗、手术加快费，特需医疗服务费，陪护费，包床费，护工费，高价病床费（超出最低床位费的费用），家庭病床费；
3、就医、转诊交通费，救护车费；
4、伙食（营养）费，生活用品费，洗理费，煎药费，取暖费，空调费，电视费，电话费等；
5、输血费（包括全血、成分血和血液制品）［白血病、再生障碍性贫血、血友病可按输血费用的50％计入可补偿费用］；
6、《河北省医疗服务项目规范及服务价格（试行）》、《河北省医疗服务价格项目规范（）［新增、修订部分］》和年颁发的《河北省医疗服务价格项目规范［新增、修订部分］》以外的诊疗项目（包括新项目、新技术、新器械、新材料等）；
7、医疗机构开展的未经物价和卫生行*部门审核批准的诊疗项目。
（二）非疾病诊疗项目
1、各种健美、美容、美发、美体、减肥、增胖、增高等；
2、非功能性整容、矫形等；
3、镶牙（包括种植牙）、洁齿、牙齿畸形矫治及其并发症；
4、装配义眼、假发、假肢等；
5、验光配镜（包括隐形眼镜）等。
（三）预防保健项目
1、预防接种、预防用药、预防注射、疾病普查普治及其并发症的诊疗费用；
2、妇女、儿童保健及其并发症的诊疗费用；
3、婚前检查、妊娠遗传病诊断；
4、保健按摩、足疗、水疗、体疗、食疗、气功医疗等；
5、利用新农合统筹基金进行的各种健康体检（包括出国、出境健康体检），健康咨询等；
6、有专项经费支持的各种疾病防治项目，如结核病防治、艾滋病防治、血吸虫防治、地方病防治等；
7、国家实行免费治疗的疾病治疗费用，医疗机构实行减免费用治疗的减免医疗费用。
（四）保健、康复器械及用品
自用保健、康复的各种按摩、磁疗、检查、化验、治疗的器械和用品，包括助听器、矫形器、牵引器、拐杖、轮椅、按摩器、磁疗用品、护背、护腰、护腕、护膝、血压测量仪、血糖检测仪等。
（五）治疗项目
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源；
2、视力矫正术，未纳入补偿范围的医疗康复项目等；
3、音乐疗法（精神疾病患者除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
4、性功能障碍、非病理性终止妊娠、非病理性剖腹产等；
5、计划生育及其并发症、后遗症的诊疗费用。
（六）不予补偿的情形
1、工（公）伤，打架斗殴，交通事故，医疗事故，刑事犯罪，自伤、自残、自杀，吸*、酗酒，戒烟、戒*等；
2、计划外生育（包括自然和病理分娩）；
3、出国和赴港、澳、台地区发生的医疗费用；
4、各种医疗技术鉴定，司法鉴定，工伤、伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定等。
窗体底端
十、医疗费用补偿流程
基金账户的设立
市财*部门设立新农合基金账户，用于市级统筹基金的收缴、归集与拨付；市新农合管理中心设立新农合基金支出账户，用于新农合基金补偿费用集中支付；承担经办服务的商业保险机构设立新农合基金支出账户，用于参合农民市外住院及大额门诊医疗费用补偿。
（二）参合农民就医管理
1、参合农民在本县（区）内定点医疗机构可自主择院就医，不需办理转诊审批手续；
2、因病情需要转诊到市级定点医疗机构的，由本县（区）医院出具转诊证明，并由病人或家属携带转诊审批单、合作医疗本、户口本、身份证等资料到县（区）新农合管理中心办理转诊审批手续；
3、需转往市外就医的，由本市三级定点医疗机构出具转诊证明，经县（区）新农合管理中心办理转诊审批手续。市外转诊原则上为公立医院。4、因病情急、危、重或在外地临时居住或打工等原因，直接在县外医疗机构住院未能及时办理转诊手续的，医院开具专门用于备案的诊断证明或入院证明，并按实际情况注明“急、危、重”字样，并在5个工作日内补办备案手续。
对未按规定办理转诊审批或备案手续的，补偿比例降低10个百分点。
（三）即时结报补偿
（1）参合农民在本县（区）定点医疗机构住院实行“出院即报”；市内其他县（区）定点医疗机构住院，由医疗机构与县区新农合管理中心进行沟通，办理新型农村合作医疗转诊备案手续，并经转诊平台审核确认后，实行出院即报。
（2）医院即时结报。参合患者在市级以上新农合定点医疗机构住院，经县（区）新农合管理机构办理转诊备案手续，并在新农合县级信息系统中作出允许转诊标志，上传到跨域转诊平台。异地新农合定点医疗机构接诊时应通过转诊平台查询转诊信息，并要求参合患者提供《河北省新型农村合作医疗转诊转院通知单》，有转诊备案信息的参合农民入院时，新农合定点医疗机构将患者身份认证信息返回到县级信息管理系统。患者出院结算时，新农合定点医疗机构将住院登记信息和费用明细上传，通过跨域转诊平台传送到县级信息管理系统。县级信息管理系统根据统筹地区新农合统筹补偿方案自动结算，结算完成后将补偿信息返回跨域转诊平台。医院直接从转诊平台获取自动结算信息，根据结算信息垫付参合患者的补偿费用。患者出院时只交纳自付费用，实现出院即时结报。
（四）域外非即时结报补偿
参合患者在市外住院治疗出院后，将病历复印件、收费收据、费用清单、转诊转院通知单、诊断证明等相关资料及证件，报送至县（区）新农合经办机构，经办机构审核结算后，将补偿款直接支付给参合农民。
（五）意外伤害补偿
1、参合农民因意外伤害住院的，不实行即时结报制度。市内定点医疗机构收治参合意外伤害患者时，必须认真核实参合身份，仔细询问意外伤害发生经过，在病史上如实记录意外伤害原因，并于24小时内通报新农合经办机构。
2、新农合经办机构要通过调查走访等形式对意外伤害发生情况进行核实，填写《秦皇岛市新型农村合作医疗意外伤害补偿调查表》，经两名以上经办人员核实，经办机构主管领导签署意见后，对符合补偿规定情形的意外伤害给予补偿。
3、参合的意外伤害患者出院后，到新农合经办机构申请医疗费用补偿，由本人或家属提供身份证或户口簿、有效原始发票、住院费用清单、入院记录、出院小结等资料。《调查表》与补偿资料一同存档。
4、凡为参合农民出具或提供意外伤害相关证明（病历）的单位或个人，要如实反映情况，因徇私舞弊、弄虚作假骗取新农合资金的，将按照有关规定严肃查处。
（六）补偿资金拨付及材料报送
1、市新农合管理中心每月向市财*局报送资金使用计划，市财*局将新农合补偿资金拨付到市新农合基金支出账户。2.市新农合管理中心根据经办机构及定点医疗机构补偿申请，每月向定点医疗机构拨付垫付补偿资金；域外住院补偿及特殊病种大额门诊补偿资金，由市新农合管理中心基金支出账户向经办机构支出账户拨付。3、开展即时结报的新农合定点医疗机构应于每月5日前，向市、县（区）新农合经办机构报送新农合门诊补偿、一般诊疗费补助、住院补偿等资料。市、县（区）经办机构应于收到报送资料后10个工作日内完成资料审核，并向市新农合管理中心申请资金拨付。市新农合管理中心于10个工作日内将定点医疗机构垫付的补偿资金汇至指定的银行账户。定点医疗机构收到汇款后应于10个工作日内给拨款的市新农合管理中心开具由省财*部门印制的《河北省行*事业单位资金往来结算票据》。
各级新农合经办机构负责对即时结报费用情况进行审核，对结算垫付补偿资金有异议的，新农合经办机构应及时与相关定点医疗机构沟通情况并说明理由，由双方协商解决。对双方协商达不成解决协议的，由市、县（区）卫生计生行*部门负责协调解决。
如参合患者住院票据丢失,新农合经办机构应及时与定点医疗机构核实确认,对核实无误的应由定点医疗机构提供票据存根复印件并加盖医疗机构公章和财务专用公章后由新农合经办机构按照当地补偿*策给予补偿。
十一、监督管理
（一）参合农民就医、申请医疗费用补偿、办理转诊转院、重大疾病医疗救治审批等，必须携带合作医疗证、身份证或户口本，以备查验。参合农民应遵守新农合管理相关规定，按照新农合管理制度有关要求就医，并享受新农合*策补偿。
（二）新农合基金实行财*专户管理和总额控制，收支分离、管办分离、封闭运行、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用新农合基金。
（三）各级新农合定点医疗机构要加强新农合管理和医疗费用控制。严格执行临床路径、抗生素使用、大型设备检查等医疗服务规范。做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、合理补偿。不得乱检查、滥用药、多收费，不得降低住院标准，严禁门诊转住院、挂床住院、分解住院，擅自扩大住院范围。市卫生计生行*部门按照新农和定点医疗机构近年基金使用情况测算、确定其住院统筹基金使用额度，实行总额控制。各级新农合管理机构要对定点医疗机构开展经常监督检查，防止套取、骗取新农合基金案件发生。对发现的违规问题，要依据《秦皇岛市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》等有关规定进行处罚，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。
（四）新农合管理机构、定点医疗机构及新农合经办机构要加强新农合基金使用的管理，确保基金安全。经办机构和定点医疗机构要合理安排人员及时为参合患者进行医疗费用补偿。
（五）积极推进新农合支付方式改革，努力防范基金风险。
十二、当基金使用出现较大透支风险或上级*策有较大变化时，可对本方案进行适当调整。
十三、各县（区）可结合实际，制定门诊统筹、大额门诊及一般诊疗费使用管理具体办法。
十四、补偿时间从年1月1日至年12月31日，以病历记载的出院日期为准。
十五、本方案由市卫生和计划生育委员会、市财*局负责解释。
十六、本方案从下发之日起执行。
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