本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
房颤是室上性心律失常中最常见的一种，其患病率约占总人口的1%-2%，并逐步上升。电复律被证明是恢复窦性心律最快速有效的方式。由于房颤患者左房可能存在血栓，因此施行电复律会引起重大的血栓栓塞风险，且一直持续到复律后的10天内。因此，根据目前指南推荐，最少三周的抗凝治疗或者经食道心脏超声检查（TOE）是复律前所必需的，它们能最小化48小时以上房颤患者的血栓栓塞风险。然而，TOE是一种半侵入性技术，它有着一些弊端：可能导致患者食道损伤，导致传染病经飞沫和气溶胶传播。而D-二聚体被认为是凝血激活和纤溶系统的生物学标志物。它的存在可能可以指示血栓栓塞现象：如肺栓塞、深静脉血栓、ACS或者主动脉夹层。多项研究已经报道房颤患者左房血栓的存在跟D-二聚体之间的相关性。然而，经年龄调整后的D-二聚体值是否跟左房血栓存在相关性，目前还未曾报道。因此，本研究的目的在于，能否根据年龄调整后的D-二聚体值来排除房颤患者中左房血栓的存在，从而使复律前TOE检查降至最少。第二个目的是在房颤患者中得出一个有预测价值的临床标准，从而能预测左房血栓是否存在。方法：名非瓣膜性房颤患者（52%为阵发性房颤）被纳入研究。他们年龄在69.7±11.4岁。他们行复律前TOE检查来排除左房血栓。在行TOE时用ELISA法测血中的D-二聚体含量。在该项研究中对比了两个D-二聚体截点值。一个是ng/mL（DD）：基于临床实践得出，因为低于该值通常被接受认可为血栓的不存在。另一个截点值是10倍于患者的年龄（DDAge）：基于排除肺栓塞所用的D-二聚体截点值。结果：名患者被纳入此项研究中，平均年龄是69.7±11.4岁，女性占35.9%（表1）。大多数人接受了抗凝治疗（58.5%），并给予了β阻滞剂（54.9%）。名患者（90.8%，第一组）被排除了左房血栓的存在，13名患者（9.2%，第二组）被证实存在左房血栓。D-二聚体截点值用于排除左房血栓图2所示，50岁以上每个年龄组别至少评估一个血栓。而且，有左房血栓的患者，他们的D-二聚体值随着年龄的增加而逐渐增加。最终导致了两组患者在年龄60岁以上有着显著的差异（p＜0.05）。D-二聚体值小于DD或者DDAge的患者中，左房血栓是非可视化的，因此，真阴性测验在整个队列中分别是45.8%（65/）和60.6%（86/）（图1）。表2中强调了NPV（阴性预测值）和Se（灵敏度）。DDAge的特异度明显比DD高（相对提高24.3%，p＜0.05）。和DD对比，DDAge的阳性预测值显著增加（相对提高27.5，p＜0.05）。有无血栓两组的基线特征的单变量和多变量分析D-二聚体在两组之间变化显著（p＜0.05）。截点值DD和DDAge在两组之间差异显著，同时CHA2DS2-VASc评分、卒中和血栓栓塞事件历史以及左室射血分数在两组之间也有统计学意义（p＜0.05，表3）。左房容积、抗凝治疗和抗心律失常治疗在两组之间没有显著差异。基于单变量分析结果，以下变量：D-二聚体值（包括DD和DDAge）、CHA2DS2-VASc评分、卒中和血栓栓塞事件历史以及LVEF被纳入多变量模型。左房血栓存在的独立预测因子被列入表3中（多变量p值那一列）。D-二聚体值（包括DD和DDAge）、CHA2DS2-VASc评分、卒中和血栓栓塞事件历史、LVEF以及非阵发性房颤被识别为左房血栓的独立预测因子。D-二聚体值预测左房血栓的诊断准确度ROC分析（图3）揭示了高D-二聚体值预测左房血栓存在的准确度（AUC0.96；95%CI0.95）。对应灵敏度%和特异度86%的D-二聚体值是ng/mL，能预测左房血栓的存在。结论：这个研究证实了房颤患者中利用D-二聚体截点值来排除左房血栓存在的有效性。年龄调校后的D-二聚体值显著增加了左房血栓能被安全排除的患者比例，最终避免了复律前的TOE检查。之江心学评述：这项研究旨在评估用年龄调整后的D-二聚体截点值来排除房颤患者左房血栓的诊断能力水平。研究结果显示，10倍患者年龄的D-二聚体截点值在排除左房血栓方面具有高度的有效性。在患者队列研究中，60%患者被发现低于指定的年龄调整后的D-二聚体截点值，并且安全地避免了复律前TOE检查。相反的，增加的D-二聚体水平跟左房血栓之间存在相关性。当然，CHA2DS2-VASc评分、卒中和血栓栓塞事件历史、LVEF以及非阵发性房颤在两组之间也有统计学意义。另外，从临床意义上来说，避免复律前TOE检查的益处是不容忽视的。首先，患医院感染的传播可以被避免，而这在COVID-19流行的国家中则更有意义，避免了操作人员和设备的污染。第二，相对于TOE检查，D-二聚体检测更合算、经济。第三，有更多的时间和机会让其他适应症行TOE检查。
参考文献
D-dimerbloodconcentrationstoexcludeleftatrialthrombusinpatientswithatrialfibrillation.AlmoradA,etal.Heart;0:1–6.doi:10./heartjnl--.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：新型口服抗凝药物与华法林对左心室血栓的治疗作用对比
、之江心学：一项随机化试验：心梗后B型钠尿肽和心脏重塑
、之江心学：2型糖尿病患者对起搏器治疗的需求增加
、之江心学：TAVR术后需要双联抗血小板吗？
、之江心学：心脏神经节消融术后心率反应性对晕厥复发或倾斜试验阳性的预测作用
、之江心学：TAVR术患者的麻醉选择：局麻还是全麻？
、之江心学：外科房颤消融术后的空白期也是3个月吗？
、之江心学：PFO介入治疗又添新招数
、之江心学：ICD一级预防再评估
、之江心学：非磁共振兼容起搏器进行磁共振扫描或不再是禁忌
、之江心学：之江心学：左房后壁BOX消融不能改善早期持续性房颤的手术成功率
、围手术期抗凝药物使用的出血预测因素评估研究
、之江心学：女性比男性更容易衰老？从整个生命历程中血压轨迹看性别差异
、当孕妇发作严重心动过速怎么办？让零射线射频消融术来解决
、之江心学：相较于其他新型口服抗凝药，阿哌沙班在房颤患者中是否具有更好的耐受性？
、之江心学：急性缺血性卒中伴房颤患者服用抗凝剂的微出血
、之江心学：料敌先机——血清8-OHdG水平预测房颤发生
、之江心学：非血流限制型易损斑块是否需要提早介入干预
、之江心学：导管消融对单纯房扑患者卒中风险的预防意义
、之江心学：PD-1免疫疗法增加心血管事件风险？
、之江心学：TAVR后房颤抗凝：华法林与DOAC的较量
、之江心学：抗炎药物对恶性心包积液患者远期预后的影响
、之江心学：急性心肌梗死再灌注治疗后无心衰患者是否需要长期使用β受体阻滞剂
、之江心学：冠脉小血管病变药物涂层球囊疗效或不逊于药物支架
、之江心学：CASTLE-AF亚组分析：NYHA而非LVEF影响房颤合并心衰患者导管消融效果。
、之江心学：糖尿病对急性冠脉综合征患者抗血栓管理模式及临床长期预后的影响-EPICORAsia研究
、之江心学：COVID-19患者心血管并发症对死亡结局的影响
指导：王利宏
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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