本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
心房扑动(Atrialflutter,AFL)和心房颤动(Atrialfibrillation,AF)经常同时存在，因此在目前大多数的临床研究中均把房扑归类为房颤。因此在房扑的治疗指南中，尤其是关于预防缺血性卒中(ischaemicstroke,IS)的建议，也是来源于房颤患者的研究所给出的。然而已有一些研究报道，在房扑患者和房颤患者之间，IS的预后、心力衰竭的发生率和死亡率是存在差异的。也有报道证实了在倾向评分匹配法或CHA2DS2-VASc评分分层后，单纯房扑患者和房颤患者的IS发生率有所不同。想要控制阵发性房扑和房颤患者的节律，导管消融是一种有效的手段。而且在导管消融的成功率及节律的长期保持率上房扑显著高于房颤患者。然而，并没有临床试验讨论导管消融对单纯房扑患者卒中的预防作用。基于房扑和房颤的不同的导管消融治疗成功率以及消融治疗后的节律维持率，单纯房扑患者与房颤患者的预后可能并不完全相同。近期，发表在《EuroPace》上的一篇文章比较了接受和未接受导管消融治疗的房扑患者的IS风险。方法该研究分析了年1月1日至年12月31日期间名新诊断为房扑的患者。排除既往房扑或房颤病史、年龄20岁、有心脏瓣膜病手术史、有风湿性心脏病病史的患者。年以前，大部分AFL患者的抗凝治疗不足，这为评估消融能否预防AFL患者的IS提供了机会。该研究排除了使用抗凝剂的患者。最后，名单纯AFL患者被纳入研究。在这些患者中，有人接受了导管消融，人没有接受消融(图1)。研究终点为死亡、IS事件或研究结束（年12月31日），以最先发生的为准。结果单纯心房扑动患者的基本特征在符合纳入本研究条件的名单纯AFL患者中，名(8.5%)患者入组消融组，名(91.5%)患者入组消融组。表1比较了两组患者的基线特征。非消融组多为老年人，女性居多。此外，非消融组与消融组相比，有一些合并症发病率更高(例如高血压、慢性阻塞性肺病和IS病史)。非消融组的平均CHA2DS2-VASc评分也较高(3.3：2.2,STD=0.)。倾向得分匹配法则后，两组患者基线特征均一，STD绝对值均0.1。消融组和非消融组房扑患者缺血性卒中的风险在PSM之前，消融组IS的发病率密度为每人年1.27个事件(95%CI0.97-1.56)，非消融组为每人年2.46个事件(95%CI,2.32-2.59)。图2显示，与非消融组相比，消融组的IS风险更低(SHR0.64,95%CI0.51-0.81)。第一个两年随访期间，消融组中风的发病率比非消融组更低(SHR0.61,95%CI0.41--0.90),而之后中风的发病率两组之间没有显著差异(SHR1.03,95%可信区间0.72--1.48)(图3)。在最初的2年随访期间，根据CHA2DS2-VASc评分对整个队列中消融组和非消融组的缺血性卒中风险进行了进一步的比较。图4显示，在CHA2DS2-VASc评分中，除0分外，消融组的IS风险均低于非消融组。有例(75.2%)CHA2DS2-VASc评分≤3。与非消融组相比，在CHA2DS2-VASc评分≤3时消融组的IS风险降低具有统计学意义，而在CHA2DS2-VASc评分≥4时则没有统计学意义。有无卒中史患者亚组分析由于卒中史是卒中复发的高危险因素，因此将单纯AFL患者分为有卒中史者(例)和无卒中史者(例)进行进一步的研究。比较了消融组和非消融组有/无卒中史的AFL患者的基线特征。术后无卒中史例(94.1%)。无卒中病史的患者，消融组在最初2年随访时脑卒中发生率低于非消融组(SHR0.59,95%CI0.38-0.91)，随访2年后这种差异逐渐消失。在有卒中病史的患者中，卒中发生率无差异(图5B)。最后，在PSM后的总组群中，消融和卒中史对IS风险没有显著的交互作用(P=0.)。随访期间缺血性卒中事件发生前房颤的发生率在有IS事件的受试者中，卒中前房颤的发生率随时间增加而增加。随着时间的推移，非消融组的房颤发生率总体上是一致的(从第一年的大约39%到随访结束时的49%)，消融组的房颤发生率显著增加(从第一年的约18%到随访结束时的50%)。消融组和非消融组的房扑患者的出血性卒中和大出血风险出血性中风和大出血的发生率在接受消融术的病人和没有接受消融术的病人之间没有差异。结论单纯房扑患者接受消融治疗后缺血性卒中的发生率比未接受消融治疗的患者低，且消融对卒中的预防价值随着时间的推移会降低。之江心学评述：临床上对于房颤的卒中预防重视程度较高，对于心房扑动，往往等同于房颤进行卒中风险的评价和预防。考虑到两者的病理生理学机制不同，导管消融维持窦律的成功率不同，理论上来说，导管消融对房扑患者的卒中预防效果应该与房颤不同。但目前仍缺乏临床证据证实。
该研究首次对单纯心房扑动患者导管消融后缺血性卒中事件进行回顾性分析。研究结果提示导管消融对房扑患者的缺血性卒中有显著的预防左右，但该获益在随访2年后逐渐消减。作者在讨论部分提到，这可能与房扑患者逐渐出现新发房颤有关。
总体来说，作者认为，对单纯房扑的患者来说，需要鼓励其积极接受导管消融，尤其是那些CHA2DS2-VASc评分3分和无脑卒中史的患者。对CA2DS2VASc评分2的患者来说，尽管接受了消融仍建议口服抗凝药物预防中风。至于单纯房扑患者导管消融对之后心房房颤是否有影响仍需进一步的研究。
参考文献
Yu-ShengL,VictorW,Hui-TingW,etal.Theimplicationsofcatheterablationforsolitaryatrialflutterinpreventingstrokerisk:anationwidepopulation-basedcohortstudy.[J]EuroPace()Oct.–.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：新型口服抗凝药物与华法林对左心室血栓的治疗作用对比
、之江心学：一项随机化试验：心梗后B型钠尿肽和心脏重塑
、之江心学：2型糖尿病患者对起搏器治疗的需求增加
、之江心学：TAVR术后需要双联抗血小板吗？
、之江心学：心脏神经节消融术后心率反应性对晕厥复发或倾斜试验阳性的预测作用
、之江心学：TAVR术患者的麻醉选择：局麻还是全麻？
、之江心学：外科房颤消融术后的空白期也是3个月吗？
、之江心学：PFO介入治疗又添新招数
、之江心学：ICD一级预防再评估
、之江心学：非磁共振兼容起搏器进行磁共振扫描或不再是禁忌
、之江心学：之江心学：左房后壁BOX消融不能改善早期持续性房颤的手术成功率
、围手术期抗凝药物使用的出血预测因素评估研究
、之江心学：女性比男性更容易衰老？从整个生命历程中血压轨迹看性别差异
、当孕妇发作严重心动过速怎么办？让零射线射频消融术来解决
、之江心学：相较于其他新型口服抗凝药，阿哌沙班在房颤患者中是否具有更好的耐受性？
、之江心学：急性缺血性卒中伴房颤患者服用抗凝剂的微出血
、之江心学：料敌先机——血清8-OHdG水平预测房颤发生
、之江心学：非血流限制型易损斑块是否需要提早介入干预
指导：王利宏
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描