本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
心房颤动(Atrialfibrillation,AF)和心力衰竭(Heartfailure,HF)相互关联，并且共有多种心血管危险因素。心房颤动被认为是心动过速心肌病的原因之一，而心衰是心房颤动进展的一个强有力的独立预测因子。最近研究表明，左室收缩功能障碍患者接受房颤消融治疗的临床结果可能要优于接受传统药物治疗。通过房颤消融恢复窦律可显著改善心室功能并降低死亡率。然而，患者对房颤消融的临床获益有相当大的差异。有研究对消融恢复窦律后左室射血分数(LVEF)有反应和无反应者进行观察，探讨AF和HF之间的病理生理相互作用，认为左心房和左心室的纤维化是AF和HF发展的基础。既往已有许多关于左室纤维化的相关报道，但目前仍不清楚左房纤维化是否也影响心室功能和预后。近期发表在《EuroPace》上的一篇文章研究了心衰伴房颤患者LA纤维化的存在及程度与心律控制成功后LVEF改变的相关性。研究纳入例临床心衰患者[中位年龄64(56-73)岁，69%男性]，患者LVEF严重降低33%(25-38)(持续性房颤患者占79%)。左房和左室增大(LA48±5mm，左室舒张末期56±9mm)。CHA2DS2-VASc评分中位数为3(2-4)。24%的患者曾尝试使用抗心律失常药物控制心律。详细的基线特征见表1。
例患者接受了次消融手术(1.2次/例)。有14/(14%)的患者进行了第二次消融手术，3/(3%)的患者进行了3次消融手术。所有患者都完成了最后一次消融术后6个月的随访。
LA纤维化的评估39/例(38%)患者检出左房纤维化。LA纤维化患者年龄较大，糖尿病患病率较高。所有患者都接受了针对单个纤维化组织区域的个性化消融治疗。心房纤维化面积的中位数为16.1cm2(IQR9.6-27.0)，覆盖了患者总LA表面的19%(IQR11-27)。组织病理最常见的部位是前壁(占受累患者的62%)，平均纤维化程度为7.4cm2(IQR4.1-12.8)；其次为房间隔和后壁纤维化(各占患者的51%)，中位纤维化程度分别为8.2cm2(IQR3.9-13.9)和8.8cm2(IQR4.4-14.1)。图1和表2给出了LA纤维化负荷和分布的例子。
研究平均随访时间为11±5个月。/(%)的患者完成了术后6个月随访，79/(77%)的患者完成了术后12个月的随访。经1.2次治疗后，85%的患者（87/）无房颤复发。87例患者中有73例(84%)接受了连续的心律监测。通过持续的设备监测，73/87(84%)患者记录到总房颤负荷0.1%。70/87(80%)患者未发现任何心律失常。
该结果在有无LA纤维化患者之间没有差异。两组之间分别有33/39(84%)和54/64(84%)(P=0.)的患者无房颤复发。在随访期间，LA纤维化程度与AF负荷之间没有显著相关性(P=0.)。
主要研究终点/例患者(%)均接受了窦律或心房起搏节律下的LVEF测量。超声心动图结果资料见表3。与基线相比，LVEF从33%(IQR25-38)提升至50%(IQR35-55)(P0.)。在76/(74%)患者中观察到超声心动图“超反应”和LVEF的绝对改善≥10%。
研究进一步观察房颤消融后左房和左室的逆重构情况。患者的LA直径从48±5缩小至45±8mm(P=0.)(见表3)。左室内径从56±9缩小至55±8mm(P=0.36)。在整个研究人群中，有36例(36%)患者表现为中度至重度二尖瓣反流(MR)。大多数患者有轻度二尖瓣反流[总数:n=63,62%;LA纤维化(-):n=43，67%;LA纤维化(+):n=20,54%]。在LA纤维化患者中，中度MR更常见(43%vs.25%)，LVEF改善更差(46%vs.27%)。但无统计学意义(P=0.和P=0.)。随访发现，整个研究人群的二尖瓣反流严重程度显著改善(P=0.)，特别是没有LA纤维化的患者(P=0.)，但LA纤维化的患者没有改善(P=0.)(见表1和表3)。
无LA纤维化的患者LVEF的绝对改善明显更高[15%(IQR10-25)vs10%(IQR0-20)，P0.]。55/64(86%)无LA纤维化患者和21/39(54%)有LA纤维化患者的超声心动图“超反应”显示LVEF绝对改善≥10%(P0.)。LVEF改善与LA纤维化程度呈显著负相关(R2=0.)(图2)。LA纤维化覆盖35-40%以上的患者LVEF改善不明显。
在校正年龄、性别、糖尿病、动脉高血压、潜在心脏病、LA纤维化和基线LVEF的多变量分析中，只有LA纤维化的存在被发现是预测LVEF无改善的独立变量[OR7.2(95%CI2.2-23.4)，P=0.]。
结论LA纤维化的存在和程度可以预测接受房颤消融治疗的心衰患者的LVEF反应。LA纤维化的评估可能会影响心衰伴房颤患者的预后分层和临床管理。
之江心学评述：公布于2年ESC的CASTLE-AF研究发现，导管消融在心衰合并房颤患者中的疗效明显优于传统药物治疗。这给了临床医师非常大的信心去为那些房颤合并心衰的患者进行手术。但如何更加精确的判断哪些患者可能从中获益，目前仍不清楚。
我们都很清楚，心房纤维化可能与房颤的发生、维持相关；同样，左室纤维化与心衰病情的进展存在密切关系。但心房纤维化对心衰的影响以往未见报道。该研究得出一个有趣的结论，即心房纤维化严重的患者，即使接受房颤消融转复窦律，其心衰改善可能有限。这对于临床更加精准的筛选患者，提高房颤消融的获益非常关键。
该研究采用腔内电压标测的方法评估心房纤维化程度。该方法存在一定的局限性。例如导管贴靠，导管与电传导向量之间关系等等因素均可能影响局部电压的标测。在未来临床工作中，可以采用更加精准稳定的影像学方法，例如MR来检测心房纤维化情况，在术前就对患者心房纤维化情况进行评估。
参考文献
BettinaK,SebastianN,ThomasG,etal.LAfibrosispredictsLVEFresponseafterAFablationinHFpatients:theFibrosis-HFStudy.[J]EuroPace()Dec.–.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
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、之江心学：依维那单抗：治疗难治性高胆固醇血症的新手段
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、之江心学：青年人吸烟率与心肌梗死之间的关系。
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、之江心学：实况电生理——TAVI术中心电生理变化记录。
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、之江心学：ERAF对冷冻球囊消融后房颤远期复发的预测价值。
、之江心学：晚期CKD伴心衰患者中使用β受体阻滞剂都能获益吗？
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、之江心学：高龄房颤患者出血风险评估：利伐沙班VS维生素K拮抗剂
、之江心学：颈动脉压波形固有频率预测心力衰竭事件
、之江心学：上帝偏爱女性？——一项女性Brugada综合征的研究
、之江心学：夜间收缩压可预测去肾交感神经术治疗顽固性高血压的效果
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
作者：陈小敏、王欢
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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