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医学博士，博士生导师，中南大学“湘雅名医”...
ICD是不可逆原因所致的持续性多形性室速／室颤患者的主要治疗措施，而且是迄今为止降低心脏性猝死率最有效的手段,MADIT、AVID、MUSTT、CIDS、CASH等临床试验表明ICD可以明显降低室性心律失常（VA）患者的死亡率，其降低死亡率的效果明显优于抗心律失常药物（AAD），尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的患者从ICD获益更大。目前已将ICD作为治疗恶性VA、预防心脏性猝死的首选方法。但目前随着ICD植入量增加，一部分患者植入后反复放电成为一个棘手的问题，通过药物治疗减少放电成为一个现实问题。
特别是随着ICD的普遍使用，交感风暴在临床日趋常见。目前ICD植入后交感风暴较为普遍认可的定义为“24h内出现≥3次互不关联的室性心动过速和/或心室颤动需要ICD介入（包括抗心动过速起搏治疗和除颤治疗）的临床症候群”。因为交感风暴患者的焦虑和不适会进一步增加交感神经张力，导致室性心律失常更容易发作，所以交感风暴即刻治疗的关键就是抑制交感神经兴奋性。大剂量β受体阻滞剂和适量镇静剂，如安定等对交感兴奋的抑制有明显效果。对于交感神经过度兴奋的患者可以考虑采取冬眠疗法，甚至全身麻醉等方法。对于选择性β1受体阻滞剂无效的患者应该考虑应用非选择性β受体阻滞剂如心得安。使用抗心律失常药物时应该权衡药物的利弊。如果没有明显的电解质紊乱或药物所致的QT间期延长，胺碘酮往往是治疗交感风暴的首选用药。胺碘酮与β受体阻滞剂联合治疗交感风暴无效时，可以试用利多卡因。急性缺血导致的交感风暴应首先考虑血运重建。
1.治疗策略和方法
1.1 结构性心脏病室速
结构性心脏病患者使用抗心律失常药物后发生致心律失常作用的风险增加，因此临床上常将其作为植入ICD后的辅助治疗，单用抗心律失常药物并不能提高持续单形性室速（SMVT）患者的生存率。索他洛尔可以降低结构性心脏病患者SMVT的复发率。多项研究表明，索他洛尔的安全性与单用美托洛尔相当，只要基线QT间期或肾功能正常，索他洛尔是抑制SMVT复发的首选药物。与单用美托洛尔相比，胺碘酮作为二级预防药物可以明显降低一年随访期内的ICD再治疗，但长期应用胺碘酮作为二级预防，室速的复发率、副作用及死亡率均较安慰剂组高。其他用于预防SMVT复发的抗心律失常药物包括多非利特、美西律联合胺碘酮等。
1.2 冠心病室速
对于心梗后左心功能维持在正常范围的患者，应用抗心律失常药物预防心脏性猝死（SCD）的作用有限。来自于CAST的研究数据表明，钠通道阻滞剂（Ｉa和Ｉc类药物）增加心梗后患者的死亡率。Ⅱ类抗心律失常药物（β受体阻滞剂）可降低心梗后伴左心功能减低患者的死亡率，这种保护作用也同样存在于LVEF维持在正常范围的患者，但对预防SCD的效果尚待证实。Ⅲ类抗心律失常药物胺碘酮并不能减少心梗后伴左心功能维持在正常范围患者的SCD，但是它可缓解心律失常的症状，减少心律失常事件。有症状但无致命性心律失常（室早或短阵发作和慢室率非持续性室速（NSVT））者，可以选用胺碘酮，因其可抑制心律失常而不恶化预后。
1.3 先天性心脏病室速
植入ICD术后的先心病患者如频繁放电，治疗策略包括抗心律失常药物，消融（导管或外科）以及抗心动过速起搏治疗。目前尚无前瞻性的临床研究提供指导性的治疗建议，因此此类患者的治疗目前仅基于专家共识推荐。关于抗心律失常药物（例如美西律、普罗帕酮、索他洛尔和胺碘酮）的安全性和有效性的证据来源于少数病例系列研究，仅胺碘酮用于儿童先心病室速患者的治疗有小部分前瞻性研究。基于奎尼丁可减少程序刺激对室颤的诱发，现已被提出其作为Brugada综合征患者的预防治疗药物，然而至今尚没有数据证实其可降低SCD的风险。小样本的初步研究显示氟卡尼可显著减少儿茶酚胺源性室性心动过速（CPVT）患者室性心律失常负荷，当β受体阻滞剂不能完全控制心律失常发作时，氟卡尼应考虑作为β受体阻滞剂首选的附加治疗药物。心脏骤停幸存者应接受β受体阻滞剂和ICD治疗，运动试验揭示心律失常控制不完全时可考虑氟卡尼治疗。
1.4 心肌疾病合并室速
对于SCD高风险的心肌病患者来说，首选ICD治疗。置入ICD的患者可以选用药物控制室性心律失常发作，β受体阻滞剂应首选，并逐渐加大剂量以获得理想的效果，无效可换用胺碘酮或索他洛尔。当置入ICD的患者出现频繁室速或室颤时也可采用药物治疗，索他洛尔效果较好，也可联合使用β受体阻滞剂和胺碘酮或单独静脉应用胺碘酮。所有心肌病伴发室性心律失常的患者应慎用Ⅰc类抗心律失常药物，尤其伴有左室功能受损的患者应禁用。心肌病并发室性心律失常的处理建议可在优化药物治疗的基础上，选择胺碘酮、索他洛尔和／或β受体阻滞剂作为ICD的辅助治疗。
1.5遗传性心律失常综合征
LQTS、SQTS、CPVT、Brugada综合征和ERS等遗传性心律失常综合征患者的心脏并无结构性变化，但常发生多形性室速或室颤。先天性LQTS避免应用延长QT间期的药物美西律／氟卡尼，可选择β受体阻滞剂／星状神经节切除术。获得性LQTS补充镁／钾制剂，停用相关药物。Brugada综合征可应用异丙肾上腺素／奎尼丁。
2.展望
近来研究表明通过冠脉内注射、直接区域注射等方式将骨髓干细胞移植到心肌梗死部位,可修复梗死的心肌细胞,改善心功能,给治疗与梗死相关的室性心律失常带来希望。转基因治疗可以改变心肌细胞的电生理特性,并直接改变心肌细胞动作电位的时程,使心律失常的基因治疗从理论上成为可能,但离临床应用还有很长的路。
总之，随着新技术的不断涌现和循证医学研究结果不断积累,对室速的治疗和预防措施在不断完善。这些措施提高了患者的生活质量,降低了心源性猝死的发生率。然而,目前这些治疗多是对症,而非对因治疗,离从源头上遏制室速的发生和发展还有很大距离,这也是未来治疗室速的研究方向。当前的室速药物治疗根据室性心律失常中国专家共识建议如下：
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