本期作者简介
赵洋，毕业于兰州大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
岑雪降，医院心血管内科副主任医师，硕士研究生，医院桐乡院区副院长。浙江省医学会内科学分会青年委员。年浙江大学医学院临床医学七年制毕业后一直从事心内科临床、教学和科研工作，曾在德国进修学习，擅长各种心血管常见病多发病的诊治，如冠心病、先天性心脏病、高血压、心力衰竭、心肌病、心肌炎等，对心血管疑难危重疾病诊治具有丰富的经验，尤其擅长冠心病、先天性心脏病的介入诊疗，具有丰富的手术经验。主持教育厅课题一项，发表论文数篇。
钾在维持正常心肌电活动中起着关键作用，血钾平衡的变化或持续的钾离子紊乱都会对心脏产生负面的影响。患有持续性心血管疾病（如高血压）的患者在治疗后尤其容易发生钾离子紊乱。最近的研究发现，高血压患者中血钾与死亡率之间呈U型关系。即使血钾处于正常低值或正常高值，死亡率的风险均更高，更严格的血钾正常范围为4.1-4.7mmol/L,但是，目前尚无关于血钾水平对有高钾血症的高血压患者短期死亡率的影响的数据。因此，研究高钾血症的纠正甚至过度纠正如何改变高血压患者的短期预后非常重要。该研究纳入了丹麦国家中心注册人群，根据其在高钾发作后6至天内测量血浆钾的离子浓度，调查了高血压患者90天的死亡率以及最初的高血钾值。
纳入患者：来自丹麦5个地区，覆盖.5万居民，血液样本来自基层医疗，门诊或住院部。
患者均为高血压，患者连续两个季度内首次服用至少2种降压药，将第二个季度视为试验开始。患者进入研究时，不考虑服用的是单片或复方制剂。需要注意的是：一、绝大多数高血压患者均有全科医生进行监测。二、用于控制高血压的大多数药物也可以用于治疗其他心血管疾病，对高血压患者的选择并非是特异的。Olesen等研究表明，两种降压药物对高血压患者的阳性预测值为80%，特异性为94.7%。高血压发生之日起天内血浆钾含量＞4.6mmol/L(高血钾)均纳入该研究。在此范围内的第一次测量值被保留，称为首次钾测量值。由于本研究的目的是调查钾浓度变化对有高钾血症的高血压患者死亡率的影响，我们要求在第一次钾测量后6-天内进行后续钾测量。因为在大多数情况下，钾平衡紊乱可以在几天内得到纠正，不论是采用药物或饮食策略。年龄小于18岁的患者被排除。
在钾含量变化与短期死亡率之间的关系研究中，混杂因素包括以下伴发病：心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，缺血性心脏病，慢性肝病，中风，糖尿病，炎症性肠病和恶性肿瘤。此外，该研究还排除了既往有原发性肾上腺功能不全，原发性醛固酮增多症和尿崩症病史的患者。肾功能不全为肾小球滤过率＜30ml/min/1.72m2。
正常的血浆钾浓度区间在不同种群之间存在差异。因此，世界各地使用不同的参考区间。北欧参考间隔项目将低钾血症定义为血钾浓度＜3.5mmol/L,高钾血症为血钾水平＞4.6mmol/L,由于钾离子与死亡率之间并没有线性关系，因此将第二次钾测量分为8个区间：2.2-2.0mmol/L,3.0-3.4mmol/L,3.5-3.7mmol/L,3.8-4.0mmol/L,4.1-4.6mmol/L,4.7-5.0mmol/L,5.1-5.5mmol/L,5.6-7.8mmol/L。以血钾浓度4.1-4.6mmol/L这一浓度区间作为参照组进行统计学分析。（图1）
结果主要终点指标：高钾血症发生后6-天内进行第二次血钾测定，每位患者在此期间的90天内的全因死亡率。
次要终点指标：第二次血钾测量后90天内心血管死亡率。
生存率第二次钾含量测定后的90天随访中，名患者死亡（8.3%），其中有人有潜在的心血管原因。8个不同钾浓度区间的绝对生存率分别37.8%、21.2%、14.5%、9.6%、6.3%、6.2%、10.0%、16.4%。（图2），
以血钾4.1-4.6mmol/L为参考组，经过单变量和多变量Cox回归分析结果如图3所示，单变量分析显示，在高血压和初发高血钾症的患者中，4.1-5.0mmol/L之外的血钾浓度与全因死亡率的升高相关。钾水平为2.2-2.9mmol/L的患者死亡率最高(HR,7.18;95%CI,4.18–12.32;P0.),3.0-3.4mmol/L(HR,3.61;95%CI,2.57–5.08;P0.),3.5-3.7mmol/L(HR,2.41;95%CI,1.76–3.30;P0.),and5.6-7.8mmol/L(HR,2.77;95%CI,1.98–3.88;P0.).。多变量分析显示了类似的结果，但5.1-5.5mmol/L浓度范围不再与死亡率增加相关（HR，1.29；95%CI，0.98—1.69;P=0.）。（图3）
首先，对肾功能正常的患者及逆行亚组分析（n=）。结果与主分析结果相似。
其次，对无恶性病史的患者（n=）进行亚组分析，结果与主分析相似。
三，我们对无心衰或未使用利尿剂的人群进行亚组分析（n=）。血钾浓度区间2.2-2.9mmol/L和3.0-3.4mmol/L与全因死亡率升高相关。钾浓度大于5.5mmol/L的患者死亡风险有增加趋势。
四、排除了缺血性心肌病患者后，钾浓度3.8-4.0mmol/L与90死亡率之间无统计学差异，其余浓度区间结果与主分析相似。
五、研究只分析了确诊为高血压的患者。
六、我们以全因死亡率作为竞争风险，分析了90天心血管死亡风险。4.1-5.0mmol/L以外的钾浓度与高血钾心血管死亡风险增加相关，(2.2–2.9mmol/L:HR,6.86;95%CI,3.40–13.85;P0.;3.0–3.4mmol/L:HR,3.21;95%CI,2.05–5.04;P0.;3.5–3.7mmol/L:HR,1.85;95%CI,1.15–2.96;P=0.;3.8–4.0mmol/L:HR,1.56;95%CI,1.09–2.25;P=0.;5.1–5.5mmol/L:HR,1.80;95%CI,1.26–2.57;P=0.;5.6–7.8mmol/L:HR,2.61;95%CI,1.56–4.35;P0.)
七、对第一次测量得到的钾浓度进行调整后的多变量分析得出结果与主分析相似：近期高钾血症发作后4.6-5.5mmol/L区间以外的钾水平与短期死亡风险增加相关。
讨论
该队列研究调查了名高血压和高钾血症患者的90天死亡率与随后测定的血钾含量之间的相关性。主要发现如下：（1）超过三分之一的初始高钾血症患者在随后的测量中持续血钾升高；（2）钾浓度＞5.5mmol/L与全因死亡率和心血管死亡率升高相关（3）与文献中的4.1-4.6mmol/L相比，初始高钾血症患者的钾水平降低至＜4.1mmol/L与死亡风险（全因和心血管）增加相关。（4）高钾血症发作后，将钾浓度控制在4.1-5.5mmol/L与生存率增加相关。、许多研究表明，钾对不同人群中心血管疾病患者或无心血管疾病患者死亡率的重要性。然而，以往没有研究将持续性高钾血症或低钾血症患者第二次血钾测量与正常血钾患者的死亡率进行比较。该研究观察到，高钾血症发作后6-天内钾水平下降至＜4.1mmol/L的患者死亡率显著增加。考虑到之前的研究结果（最佳血钾浓度范围为4.1-4.7mmol/L），这一发现时意料之中的。该研究还发现，钾浓度＜4.1mmol/L和＞5.5mmol/L与全因死亡和心血管死亡相关，这可能表明钾有两个作用：危险因素和危险标志物。换句话说，钾本身可能时导致死亡的原因，钾异常可以识别出死亡风险增加更严重的病人，或患有心脏病以及“无法”维持钾稳态的病人。
之江心学评述：高钾血症过度矫正至＜4.1mmol/L水平是常见的，并于各种原因死亡率和心血管死亡率的增加相关。钾浓度＞5.5mmol/L也与全因死亡率和心血管死亡率增加相关，尽管目前我们无法阐明血钾降低的机制，但该研究的结果强调了在联合抗高血压治疗的高血压患者高钾血症发作后，钾正常化和非根治性纠正高钾血症的重要性。
参考文献
KrogagerML,S?gaardP,Torp-PedersenC,B?ggildH,GislasonG,KragholmK.ImpactofPlasmaPotassiumNormalizationonShort-TermMortalityinPatientsWithHypertensionandHyperkalemia.JAmHeartAssoc.Dec15;9(24):e.doi:10./JAHA...EpubDec2.PMID:.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
作者：赵洋、岑雪降
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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