本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
近年来，心肾之间的相互作用越来越受到临床重视，据统计心衰患者中eGFR＜60ml/min?1.73m2CKD的发生率超过50%，与心衰患者高发病率及死亡率密切相关。β受体阻滞剂是心衰患者的基础药物，能显著降低死亡率和发病率，然而在这些大型、重磅临床研究中，常排除或忽略伴有晚期CKD的心衰患者，或者纳入晚期CKD心衰患者的样本有限(3%研究人群)，或缺乏EF分类等信息，因此针对此类患者的β受体阻滞剂获益结论缺乏获益证据支持。近日发表在CircHeartFail[1]上一项大规模前瞻性研究评估了β受体阻滞剂在各种晚期CKD心衰患者中的获益情况。该观察性队列研究数据来自瑞典心衰注册中心，纳入.05.11-.12.31登记时eGFR30mL/min?1.73m2心衰患者，包括慢性透析患者。主要终点为5年内由任何原因引起的死亡率。次要终点为包括5年心血管死亡率和心衰住院率的联合终点事件。因为β受体阻滞剂的使用与心动过缓和低血压的风险，患者因晕厥住院作为安全研究结果。该研究共纳入名伴有晚期CKD的心衰患者，基于LVEF分类，有名患者为HFrEF(40%),例HFpEF(40%-49%),以及为HFmrEF(≥50%)，87%患者使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂在HFrEF伴晚期CKD患者中的作用在例HFrEF患者中，例(89%)接受β受体阻滞剂治疗，使用者的中位年龄为80(74-85)岁，EF30%占51%，AF发生率62%(表1)。大多数患者接受美托洛尔(53%)，其次是比索洛尔(41%)和卡维地洛(6%)。26%的患者接受了目标剂量，36%接受了50%-99%的目标剂量。HFrEF患者的中位随访时间为1.3年，共有例(75.5%)患者死亡，β受体阻滞剂使用组的5年全因死亡率为每人每年44.8人(43.1-46.6)，非使用组为64.0(57.2-71.3)(图1)。与未使用组相比，使用β受体阻滞剂的患者5年全因死亡率降低3.2%(0.9%–5.6%)，校正HR为0.85(0.75–0.96)(图2A)，5年无复合心血管死亡或心衰事件生存率提高2.6%(12.9%VS10.3%，图2B)。β受体阻滞剂明显降低心血管疾病死亡率/心力衰竭住院风险，HR为0.87(0.77-0.98),主要归因于心血管死亡的降低(HR0.81[0.71-0.93])。β受体阻滞剂的使用在安全性研究中未见统计学差异表1.HFrEF和晚期CKD患者的基线特征图1.β阻滞剂使用情况与各种心衰类型的全因死亡率和心血管死亡率或心衰住院复合终点之间的发病率、风险比此外，该研究也探讨了eGFR在30-60ml/min?1.73m2的HFrEF患者β受体阻滞剂的使用获益情况，结果显示CKD3期较CKD4-5期心衰患者死亡率和复合事件发生率明显下降，分别降低18.6%和31.7%。接受β受体阻滞剂的CKD3期心衰患者5年全因死亡风险能降低3.6%，心血管死亡/心衰住院风险能降低3.3%(图2C-D)。图2.β受体阻滞剂使用与全因死亡率和心血管死亡率或心衰住院复合终点之间的标准化生存曲线β受体阻滞剂在HFmrEF、HFpEF伴晚期CKD患者中的作用研究共纳入名伴晚期CKD的HFpEF患者和名HFmrEF患者，分别有82.1%HFpEF和85.7%HFmrEF患者使用β-阻滞剂。在HFpEF患者中，β受体阻滞剂的使用与死亡风险HR为0.88[0.77-1.02]，心血管死亡/心衰住院风险HR为1.05[0..23]，结果不显著相关。同样，在β受体阻滞剂使用与HFmrEF之间没有观察到显著关联(死亡HR为0.95[0.79-1.14]，心血管死亡/心衰住院的HR为1.09[0..31](图1)。结论：本研究发现在HFrEF伴严重肾功能不全的患者中，β受体阻滞剂仍能显著改善患者全因死亡率，降低心血管死亡或心衰住院复合终点风险，但这些获益在HFpEF或HFmrEF伴晚期CKD患者中未观察到。之江心学评述：本研究是迄今为止对β受体阻滞剂在晚期CKD心衰患者中有效性评估的最大规模临床研究。结果强调，无论肾功能如何，所有射血分数降低的心衰患者都应考虑使用β阻滞剂，为当前指南推荐提供了更加可靠的循证医学证据。然而在HFpEF或HFmrEF伴晚期CKD患者中β受体阻滞剂的作用没有明显获益，结论与HFrEF数据不一致，可能是由于根据肾功能改变疗效，或由于样本量有限和低事件发生率所致。因此，未来的研究应进一步数据加以证实。研究也具有一定局限性：该研究对36个变量进行了调整，但仍可能存在残留混淆变量；与HFrEF相比，HFmrEF和HFpEF组群规模较小，可能作用有限；实验结果应该被认为是假设的产生，需要在随机试验中得到证实。总之，在HFrEF伴晚期CKD患者中，β受体阻滞剂的使用与生存期的改善相关，而对于β受体阻滞剂在HFpEF或HFmrEF中的有效性尚需加大样本量进一步评估。
参考文献
1.Fu,E.L.,A.Uijl,F.W.Dekker,etal.,AssociationBetweenbeta-BlockerUseandMortality/MorbidityinPatientsWithHeartFailureWithReduced,Midrange,andPreservedEjectionFractionandAdvancedChronicKidneyDisease.CircHeartFail,.13(11):p.e.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：心血管事件风险对比——微小面积心梗VS常规心梗。
、之江心学：老年人长期血压变异性与心血管疾病事件风险。
、之江心学：房颤偶发是否就不需要抗凝？
、之江心学：院外心脏骤停复苏的非ST段抬高型患者，还需不需要即刻行冠脉造影？
、之江心学：当适应症出现，哪些ICD患者应该升级为CRT-D？
、之江心学：白天血压控制还行，就晚上血压高点要紧吗？
、之江心学：植入起搏器是不是上腔静脉电隔离的禁忌？
、之江心学：经导管三尖瓣置换的早期多中心经验。
、之江心学：SGLT2i对急性心力衰竭患者肾钠糖代谢的影响。
、之江心学：严重复发性反射性晕厥和直立倾斜试验诱发心脏停搏患者是否需要起搏治疗？
、之江心学：依维那单抗：治疗难治性高胆固醇血症的新手段
、之江心学：持续性房颤消融左心耳电隔离是否有益？
、之江心学：伴有高钾血症的高血压患者的最佳血钾浓度区间？
、之江心学：青年人吸烟率与心肌梗死之间的关系。
、之江心学：房颤患者中口服抗凝药中止后中风风险何如？
、之江心学：运动降低高血压患者的动态血压。
、之江心学：实况电生理——TAVI术中心电生理变化记录。
、之江心学：抑郁症患者更易患心血管疾病？
、之江心学：ERAF对冷冻球囊消融后房颤远期复发的预测价值。
指导：王利宏
作者：李雪灵、金钦阳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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