本期作者简介
赵晨泽，男，医学博士，医院心内科医师。毕业于浙江大学医学院，目前主要从事各类心律失常、心力衰竭的诊治和相关研究。目前主持省自然科学基金一项，发表SCI论文多篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
丁雪燕，医学博士，医院心内科副主任医师，从事心血管疾病的诊疗工作十余年，对冠心病、高血压病、心力衰竭等疾病的治疗具有丰富的经验。专业为心律失常与起搏电生理，获得国家卫计委的心脏射频消融及起搏电生理资质，尤其擅长各种室上性（包括室上速，房速，房扑，房颤）及室性快速心律失常的射频消融术。主持国家自然科学基金及省卫生厅课题，参与国家自然科学基金数项，发表SCI论文数篇。
房间隔缺损（ASD）是成人常见的先天性心脏病之一。由于存在长期的心房左向右分流，右心房容量负荷明显增加，随之出现右心房扩张、心肌纤维化，最终引起心房结构功能和电学重构。这也是ASD患者房性心律失常高发的病理生理基础。有研究表明，在40岁以上成年人中，ASD合并心房颤动（AF）的比例高达15-20%。年ACC/AHA指南建议，AF合并ASD应尽可能恢复和维持窦性心律。房间隔缺损封堵术可以阻断心房之间的异常分流，逆转双房的重构，是治疗ASD最有效的手段；然而，大多数封堵术后心房结构和电学重构并不能完全逆转，我们是否同时需要更积极的策略治疗心房颤动呢？近期发表在JCE上的一篇研究给了我们一些思路。该研究回顾性分析了2个中心年4月以来总计名ASD损封堵的患者，其中有36例术前诊断阵发性房颤。研究者采取了两种不同的策略治疗：1）16例患者仅仅行ASD封堵术（ASD-non-CA组）；2）其余20例患者首先行房颤射频消融术（ASD-CA组），在3个月空白期以后行第二次电生理检查（EPS）并消融已经恢复的电位。在停用抗心律失常药物后窦性心律仍可以维持3个月后再行ASD封堵术。
研究首先分析了ASD-non-CA组和ASD-CA组之间的差异。统计显示，ASD封堵平均在末次消融术后7.5±7.1月，封堵术后平均随访时间为4.2±2.5年。在随访过程中，ASD-non-CA组有9例患者有房颤记录发作，ASD-CA组仅有2例。ASD封堵术后无房颤生存率的Kaplan-Meier分析结果如下图所示（p=0.01）。
对20例ASD-CA组的分析显示，在第一次消融治疗的手术方式为：20例患者均行环肺静脉隔离（PVI）；7例（35%）行三尖瓣峡部线性消融（CTI）；14例（70%）行上腔静脉电隔离（SVC）。有18例（90%）在ASD封堵术前接受了第二次EPS和CA治疗，其余2例患者拒绝。这18名患者中，17例出现肺静脉电位恢复传导（94%），5例（71%）出现三尖瓣峡部线电位恢复传导，6例（43%）出现上腔静脉电位恢复传导。这些患者均接受了再消融治疗。在两次消融治疗间期，9例（45%）患者的心电图检测到房颤复发。
此外，研究者还随机匹配了同时期无结构性心脏病的房颤消融患者（非SHD-CA组），进行评估房颤消融策略的有效性。研究者以年龄、性别等条件、1：4的比例纳入了无结构性心脏病的患者，其中上腔静脉隔离比例和三尖瓣峡部线消融比例也类似。非SHD-CA组二次消融手术的比例为30%，最后一次消融治疗后无房颤生存率的Kaplan-Meier分析结果如下图所示（p=0.28）。
因此，研究者认为，ASD封堵前行房颤导管射频消融可以显著降低房颤复发的风险。
之江心学评述：对于阵发性房颤合并ASD的患者，往往会让我们在治疗策略上难以抉择。一方面，房间隔缺损封堵术可以阻断心房之间的异常分流，逆转双房的重构，从而可能大大减少甚至终止房颤的发生，先进行干预房颤治疗是否过于激进？而另一方面，仍然有相当一部分病人在封堵后由于原有的肺静脉触发灶存在以及心房机制不可逆的改变，需要导管消融治疗，由于房间隔穿刺是房颤导管消融的重要步骤，首先植入ASD封堵器会增加导管消融手术的难度。本研究中，几乎所有ASD-CA组患者均在ASD封堵术前接受了第二次EPS和导管消融治疗，治疗策略更加积极，也获得了良好的结果。因此，对于成人ASD的患者，由于长期的右心负荷增加会导致上腔静脉、肺静脉扩张，双心房及肺静脉、上腔静脉电重构比例增加，房颤的触发和维持基质更加复杂，治疗策略是否也应该更加积极？此外，对于患者年龄、心房大小、房间隔缺损大小，房颤负荷，持续时间等，是否是影响预后的因素？这些都将是我们还需要进一步去探讨的问题。
参考文献
OgisoM,EjimaK,ShodaM,SugiyamaH,KatoK,TanakaH,OhkiH,MiuraM,HagiwaraN.EfficacyofCatheterAblationforPatientswithAtrialFibrillationandAtrialSeptalDefect.JCardiovascElectrophysiol.Dec31.doi:10./jce..Epubaheadofprint.PMID:.未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：心血管事件风险对比——微小面积心梗VS常规心梗。
、之江心学：老年人长期血压变异性与心血管疾病事件风险。
、之江心学：房颤偶发是否就不需要抗凝？
、之江心学：院外心脏骤停复苏的非ST段抬高型患者，还需不需要即刻行冠脉造影？
、之江心学：当适应症出现，哪些ICD患者应该升级为CRT-D？
、之江心学：白天血压控制还行，就晚上血压高点要紧吗？
、之江心学：植入起搏器是不是上腔静脉电隔离的禁忌？
、之江心学：经导管三尖瓣置换的早期多中心经验。
、之江心学：SGLT2i对急性心力衰竭患者肾钠糖代谢的影响。
、之江心学：严重复发性反射性晕厥和直立倾斜试验诱发心脏停搏患者是否需要起搏治疗？
、之江心学：依维那单抗：治疗难治性高胆固醇血症的新手段
、之江心学：持续性房颤消融左心耳电隔离是否有益？
、之江心学：伴有高钾血症的高血压患者的最佳血钾浓度区间？
、之江心学：青年人吸烟率与心肌梗死之间的关系。
、之江心学：房颤患者中口服抗凝药中止后中风风险何如？
、之江心学：运动降低高血压患者的动态血压。
、之江心学：实况电生理——TAVI术中心电生理变化记录。
、之江心学：抑郁症患者更易患心血管疾病？
、之江心学：ERAF对冷冻球囊消融后房颤远期复发的预测价值。
、之江心学：晚期CKD伴心衰患者中使用β受体阻滞剂都能获益吗？
指导：王利宏
作者：赵晨泽、丁雪燕
排版：林敬阳
审稿：王利宏
欢迎扫描