自年感染性腹主动脉瘤被人们所认识到现在已有一百年以上的历史，但迄今为止救治成功率仍较低，给医生和患者带来了很大的困扰。在近期举办的相关学术会议上，医院血管外科的金星教授就“感染性腹主动脉瘤的外科治疗”这一话题为我们带来了精彩的演讲。
流行病学资料
致病微生物直接或间接感染主动脉是导致感染性腹主动脉瘤的主要原因。在抗生素未广泛应用以前，α-溶血性链球菌、肺炎球菌、结核杆菌乃至梅*螺旋体为主要病原微生物。随着腹主动脉贯穿性损伤增多，大量血管外科手术的展开，葡萄球菌感染的比例有所增高，以金*葡萄球菌与沙门杆菌感染而致病者最常见（分别占约40%和20%），余为厌氧菌等感染，并有少数耐药葡萄球菌致病的报道。特别需要强调的是，沙门菌具有亲血管性可引起正常动脉壁的结构破坏而形成假性动脉瘤。
增加本病易患性的危险因素包括：贯穿性动脉创伤（包括扎吸*品误伤动脉）并发菌血症与败血症，感染性心内膜炎，先天性心脏病，由于患恶性肿瘤或应用某些药物使免疫力低下等。除常见致病菌外，弯曲杆菌、假单胞杆菌、布氏杆菌、克雷白杆菌、白色念珠菌等亦可致病。
分类和不同类型病因
1、原发性感染性动脉瘤是由临近的感染病灶直接或通过淋巴途径感染腹主动脉壁引起的，发生率不高。
2、栓塞性感染性动脉瘤源于远端感染灶的感染栓子附着于动脉壁，形成感染病灶从而造成动脉壁的感染性损害而形成动脉栓塞，其中细菌性心内膜炎是最常见原因，在20世纪70年代曾占感染性动脉瘤发生原因的80%。
3、外伤性感染性动脉瘤是由于动脉壁的穿通性外伤或留置导管，血管手术等医源性原因导致动脉壁的细菌污染所引起。
4、隐源性感染性动脉瘤原发感染灶不明确，在菌血症或败血症时血中细菌通过动脉硬化造成的内膜损伤部位或通过滋养血管引起主动脉壁的感染性坏死而形成动脉瘤。
常见临床表现
患者可有腹痛或腰背部疼痛，有时较为剧烈。约94%患者有原因不明的发热，且77%的患者白细胞数量达到/mm3以上。约53%的患者可触及腹部搏动性肿块有时伴有压痛且可在短时间内增大。但同时具有发热、腹痛或腰背部疼痛、腹部搏动性肿块组成的“三联征”的患者只有18%。因此对原因不明的发热、反复的菌血症及快速出现的腹部搏动性肿块，若同时有脊椎骨髓炎、心内膜炎或瓣膜病的患者应考虑本病需详查。
诊断和相关检查
感染性腹主动脉瘤术前诊断率不足50%，由于瘤体常迅速增大并可突然破裂致死故早期诊断对提高疗效至关重要。对囊状腹主动脉瘤患者，如有长期不明原因的发热、反复菌血症、瘤体增大较快、瘤壁缺乏钙化等表现时，应考虑感染性腹主动脉瘤。
综合判断B超检查、CT扫描、动脉造影等检查结果可有助于早期诊断：
1、B超检查：腹部B超可显示主动脉周围非正常的低回声区及主动脉囊状动脉瘤，瘤壁通常缺乏钙化表现。心脏M型超声可能发现感染性心内膜的赘生物或动脉导管未闭等先心病改变。
2、CT扫描：较有价值，常可见：（1）局限性不规则的主动脉扩张而缺乏瘤壁钙化表现；（2）分叶状囊状动脉瘤；（3）多灶性囊状动脉瘤；（4）囊状动脉瘤周围可见被造影剂增长的软组织肿块影。
3、MRI检查：对钙化不敏感，但便于显示病灶细节，并可区分炎性组织与血肿，在T1加权像上前者表现为低信号，后者则为高信号。
4、主动脉造影：可见特征性的分叶状囊状动脉瘤，且通常为多发性或连续性，主动脉壁可有或无动脉硬化表现，瘤腔可因血栓或周围组织的覆盖而不规则，血栓充满瘤腔时可不显影。
5、放射性核素检查：如67Ga-枸橼酸盐扫描或In标记的白细胞可显示腹主动脉的局部核素浓聚而提示感染性动脉瘤的存在，多用于反复菌血症而感染灶不明确的病例。
6、其他相关检查：白细胞计数、血沉等。
临床常用治疗方式
开放手术是感染性腹主动脉瘤的主要治疗方式。传统经典治疗方法是切除瘤体，扩大清创，然后原位或解剖旁路血管重建，术后长期应用抗生素。血管重建可采取解剖原位或经腹腔而避开感染灶重建，如腋-双股人工血管旁路术和胸降主动脉-双股动脉人工血管旁路术。
据国外文献报道，肾上腹主动脉瘤更适合行原位血管重建（便于重建内脏动脉血运）；肾下腹主动脉瘤的血管重建方式存在争议：许多文献认为仅仅再感染得到有效控制或仅仅局部污染不重时可使用原位重建，但存在一定的再感染几率（约8%）；解剖外旁路重建远期通畅率相对较低，但更安全。感染性腹主动脉瘤合并十二指肠损伤行原位血管重建的失败率高，应尽量避免；出现腰大肌脓肿和椎体感染破坏者应尽量避免原位重建。
如何提高原位重建手术的成功率
1、彻底清创、充分引流；
2、使用Dacron涤纶材料的人工血管或抗菌能力更强的人工血管；
3、带蒂的网膜片隔离移植物和主动脉周围污染组织，填塞死腔；网膜片血运丰富，全身应用抗菌素可以到达感染灶；
4、抗菌素浸泡移植物；感染灶局部应用抗菌素；使用混合抗菌素的纤维蛋白胶；
5、全身长期足量应用抗菌药物治疗（术前抗菌素治疗效果明显者更适合原位血管重建）。
提高原位重建手术成功率的探索
医院曾用过一种旁路术式：分叉人工血管近端吻合于腹腔干近端腹主动脉（端侧吻合），双侧髂支自结肠旁沟后方下行吻合于双侧髂动脉。该方法适用于后腹膜区域感染较轻者，更符合血流动力学，血流量更大且移植物路径更短，远期通畅率更好。
经过长期临床实践，我们推荐选择胸降主动脉-双股动脉人工血管旁路术，手术过程中在双股动脉之间建立皮下隧道。该方法符合人体血流动力学特点，虽然术中造成创伤较大，但远期通畅率高。
总结
感染性腹主动脉瘤病因复杂，种类繁多，临床上往往难以诊断，也给疾病的处理造成了一定困难。开放手术仍是感染性腹主动脉瘤的主要治疗方式，其中胸降主动脉-双股动脉人工血管旁路术这一术式可有效提高远期通畅率。
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