本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。
心房颤动是最常见的心律失常，发生率约为3%，常引起严重的症状，导致患者的住院率、发病率和死亡率均增加。尤其对于心衰的患者，房颤的出现会导致症状加重和预后恶化。最近，有研究表明，在射血分数下降的心衰患者(heartfailurepatientswithreducedejectionfraction,HFrEF)中，房颤消融与药物治疗相比可降低心力衰竭住院率和死亡率。相比之下，房颤消融对射血分数保留的心衰患者(heartfailurewithpreservedejectionfraction,HFpEF)的影响尚不清楚。心衰患者中约有一半患者的射血分数基本正常，其中中AF的患病率为30%至65%。有趣的是，与HFrEF患者相比，HFpEF患者并发房颤反而会导致心力衰竭住院率和死亡率显著增加。射血分数保留的心衰通常伴有左心室舒张异常和活动僵硬，导致舒张充盈受损，进一步导致心肌的进行性纤维化和左心房增大，诱发房颤的发生。反之亦然,房颤的存在本身与左心房和心室逐步扩大以及纤维化，导致舒张功能不全和HFpEF。肺静脉隔离(PVI)治疗HFpEF患者的房颤已被证明是可行和安全的。然而，PVI对合并房颤的HFpEF患者心衰、住院率、左心室重构的影响尚未确定。近期发表在《EuroPace》上的一篇文章探究了这一问题。结果研究人群在年至年期间，该研究筛选了名接受冷冻PVI左房消融治疗，并伴有HFpEF的房颤患者。经入排标准确定了35例明确诊断为HFpEF的患者(图1)。在35例患者中，32例(91%)符合LVMI标准，13例(37%)初始E/e’比值大于13。未达到HFpEF标准的原因：利钠肽水平正常或偏低，LVMI正常，E/e’比值13。基线特征见表1。HFpEF组患者明显年龄更大，有更多心力衰竭相关症状和较高的NTproBNP水平。在35例HFpEF患者中，该研究总共确认了了根肺静脉。所有的肺静脉都用成功隔离，没有额外的修补烧蚀。患者均无重大并发症，如心包填塞或心包积液，无持续性膈神经麻痹，无中风或系统性栓塞，在手术过程中和连续随访中均无死亡发生。在一例病例中，在消融手术后出现过一过性膈神经麻痹，但直到随访3个月后才消失。心律失常复发比较HFpEF患者和无心衰对照组心律失常复发情况。平均随访时间29±20个月。在消融1年后在HFpEF中有80%的患者单次手术后无复发，在无HF组中为84%。两年后无复发的HFpEF患者为63%，无HF组为81%，三年后无复发的HFpEF患者为57%，无HF组为79%。HFpEF组的复发发生率明显高于无HF组(log-rankP=0.;图2)。心脏衰竭为了评估低温冷冻PVI对心衰症状的影响，我们比较了HFpEF患者在基线水平和12个月后的NYHA级别。起初所有患者都有心衰症状。18例患者(51.4%)属于NYHAII级，13例患者(37.1%)属于NYHAIII级，4例患者(11.4%)属于动态NYHAIV级。相比之下大多数12个月后(20例，57.1%)无任何心衰症状(NYHAI级)，9例(25.7%)在NYHAII级，4例(11.4%)在NYHAIII级，仅2例(5.7%)在NYHAIV级。平均NYHA级别从2.6±0.7提高到1.7±0.9(P0.，图3A)。平均NT-proBNP水平从手术前的±pg/mL下降到手术12个月后的±pg/mL(P=0.01)。12个月后重新评估HFpEF标准，15例患者(42.9%)HFpEF完全消失(P0.)，需要PVI治疗以解决HFpEF的患者为2.3例(图3B)。逆转重塑为了分析PVI对HFpEF合并AF患者左心室反向重构超声心动图参数的影响，研究评估了舒张期室间隔厚度、舒张期后壁厚度、E和e’速度，E/e’比值，E/A比值和LVMI在基线和在12个月后随访时的对比。E/e’比值由11.94下降到10.73(P=0.09)。LVMI评估值从.1±25.2g/m2下降到.8±26.4g/m2(P0.)。此外，室间隔舒张厚度从11.7±1.7mm降至11.0±1.7mm(P=0.04)。具体结果如表2所示。射血分数保留心衰改善的预测因子该研究对几个基线特征和超声心动图参数进行了单因素和多因素logistic回归分析。在单因素logistic回归中，可以确定无房性心律失常复发[95%可信区间(CI)2.56-88.99,P=0.]和基线左房内径(95%可信区间1.03-1.33,P=0.04)是HFpEF改善的预测因子。但经多因素分析，只有无房性心律失常复发与HFpEF改善独立且显著相关(95%CI1.70-75.84,P=0.01)；表3)。多次房颤消融术后保留射血分数的心力衰竭的再评估患者是否只有在窦性心律时才能从房颤消融中获益，该研究评估了接受过一次或多次消融手术的AT复发患者的HFpEF相关指标(图4)。35例HFpEF患者中，有16例(45.7%)出现复发。其中，11名患者(62.5%)重做房颤消融。总的来说，35例HFpEF患者平均接受1.4±0.7消融治疗。平均时间从首次到第二次消融是16±14个月。多次手术后63%无复发。18例(51%)患者的HFpEF消失，22例(73%)患者无房性心律失常复发，13例(15%)患者有2次房性心律失常复发(P=0.)。在无AT/AF复发的情况下，经过12个月的随访，所有HFpEF指标均有显著改善。通过肺静脉隔离恢复窦律可减少射血分数保留的心衰患者的住院率所有HFpEF患者的平均住院率从1.2±1.3下降到0.3±0.7(P0.)。为了评估在HFpEF消失后维持窦律是否会降低住院率，该研究比较了在前12个月和后12个月的HFpEF患者的住院情况。指标改善的HFpEF患者全因住院率由69%明显下降至25%(首次手术前11/16例，末次手术后4/16例;P=0.03)，而持续表现为HFpEF的患者住院率居高不下(pre:5/6例，83%;post:5/6例，83%;P=1;图5a)。同样，HFpEF改善的患者的心血管住院率在手术后呈下降趋势(pre:63%，post:25%;P=0.07)，而持续HFpEF患者无变化(术前:50%，术后:33%;P=1;图5b)。HFpEF改善患者的平均住院率也从术前的0.9±0.8下降到术后12个月的0.3±0.4(P=0.)，而持续HFpEF患者在术前和术后仍保持相似(术前0.8±0.4，术后1.0±0.6,P=0.;图5c)。HFpEF指标基本正常的患者的平均心血管住院率在手术后也出现显著下降(pre:0.8±0.7,post:0.3±0.4,P=0.;图5D)。结论在HFpEF合并房颤患者中，通过PVI恢复窦性心律可反向重塑、改善症状、HFpEF的缓解，从而减少住院时间。之江心学评述：射血分数保留心衰概念的提出是近年来心衰领域一项重要的进展。尽管概念上对于HFpEF已经有了一定的认识，但由于HFpEF在病因和病理生理方面的复杂性，对该疾病的治疗仍无统一的共识。心衰与房颤互为因果，既往已有研究表明房颤射频消融能为HFrEF带来获益。但对于HFpEF效果如何仍不清楚。理论上来说，频繁的房颤发作本身就是HFpEF一个重要的诱发因素，在葛均波院士提出的HFpEF病因学分型中占有一席之地，因此对房颤的干预可能为患者带来获益。从该研究的结果来看，房颤消融确实为HFpEF带来临床获益，无论是心衰相关指标，心脏重构相关指标以及住院率等方面，患者均得到改善。但需要注意的是，HFpEF患者远期的窦性心律维持率与无心衰患者相比是显著下降的。因此在临床上筛选房颤消融患者时需要将HFpEF也纳入考量，以便于更好的认识消融为患者带来的获益。参考文献
ManuelR,AlexanderP,AnnaK,etal.Restorationofsinusrhythmbypulmonaryveinisolationimprovesheartfailurewithpreservedejectionfractioninatrialfibrillationpatients.[J]EuroPace()Sep.–.医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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