引用格式：金宏娟,吴小颖,*英,等.先天性结核一例[J].中华围产医学杂志.,22（9）:-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
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金宏娟1 吴小颖1 *英1 庄德义1 曹云21医院新生儿科 ；2医院新生儿医学中心，上海患儿，男，28d，因“发热4d”于年4月19日收治于医院。患儿系第3胎第3产，胎龄36周经阴道分娩，出生体重g，否认窒息抢救史。因“早产儿”医院无陪护病房，期间查血常规、肝肾功能、胸部X射线、肝脾彩超均未见异常，配方奶喂养，予头玸噻肟钠及部分静脉营养治疗20d出院，出院体重g。患儿4d前无明显诱因出现发热，达39.3℃，外院先后予青霉素、头孢噻肟钠、美洛西林舒巴坦、地塞米松抗感染，但炎症指标渐升高，体温反复，遂就诊本院。患儿生后尚未接种卡介苗。患儿母亲孕24~28周低热、咳嗽，未予诊治，产后3d体温波动于38.3~39.5℃，医院，确诊为“肺结核、结核性脑膜炎”，予利福平、异烟肼、氧氟沙星、阿米卡星、吡嗪酰胺住院治疗，症状控制中。
入院体格检查：体温38.5℃，脉搏次/min，呼吸50次/min，神志清楚，反应欠佳，全身皮肤苍白，无皮疹、出血点及破损化脓。手足温，足跟毛细血管再充盈时间1s。耳、鼻无脓性分泌物，前囟平软，口周无发绀。颈软，无抵抗。呼吸稍促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部稍隆，未见胃肠型及蠕动波，肝肋下触及3.5cm，脾肋下触及3cm，质中，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，原始反射可引出。
辅助检查：白细胞计数6.92×/L，中性粒细胞百分比83.9%，血红蛋白65g/L，血小板计数×/L，C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）.37mg/L。分别于入院第2、4天胃液结核涂片检查：抗酸染色找到抗酸杆菌。结核杆菌T细胞斑点（detectionofT-cellELIspotsintuberculosisinfection,T-SPOT-TB）试验阳性。血沉正常。结核抗体阴性。结核菌素（pureproteinderivatives,PPD）试验阴性。血培养、尿培养、真菌葡聚糖试验、脑脊液培养及涂片均为阴性。谷草转氨酶U/L，谷丙转氨酶U/L，白蛋白24g/L，总胆红素39.8μmol/L，直接胆红素34.1μmol/L。甲状腺功能正常。梅*螺旋体特异抗体测定及不加热血清反应素试验均阴性。胸腹X射线示两肺多发结节影及条索影（图1）。腹部MRI示肝内门静脉分支、胆囊周围异常信号，肝脾弥漫结节样异常信号（图2）。四肢长骨X射线示双侧股骨干见少许骨膜反应。心脏彩超示继发孔型小房缺、卵圆孔未闭。
入院予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，次日予异烟肼、利福平抗结核治疗；第4天结核胃液涂片找抗酸杆菌，结合T-SPOT-TB试验、胸片、腹部MRI结果，明确诊断先天性结核后，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星四联抗结核治疗，补充维生素B6、谷胱甘肽保肝，丙球及输血支持治疗，先后3次脑脊液常规及培养未见异常。期间患儿体温波动在37.2~38.3℃之间，体重增长缓慢，并出现外周血白细胞及血小板计数均下降，于入院第30天体温降至正常、肝功能恢复正常；入院第37天外周血白细胞及血小板计数恢复正常，但CRP波动于15~22mg/L，伴非喷射性呕吐1~3次/d，肺部结核病灶较前消退，肝脾结核病灶无明显变化；入院第39天患儿家属办理自动出院后失访。
讨论 先天性结核病是指母妊娠期结核菌经胎盘通过脐带垂直传播，或胎儿在分娩过程中吸入/吞入结核菌引起的疾病，常于新生儿晚期发病，进展迅速，易误诊，病死率高。
1.传播途径及发病机制：孕母是唯一的传染源。孕母可有全身性播散性结核或生殖器结核，当其患生殖器结核时，可无临床表现或仅呈隐性感染，或产后才有所表现，临床诊断困难，这是最可能导致先天性结核的方式之一[1]。
新生儿绝大多数经血行性感染，引起肝原发综合征（肝结核）或肺原发综合征。极少数胎儿吸入羊水致肺原发综合征，或吞咽羊水致肠原发综合征。其中肠结核因其临床表现无特异性，确诊困难，易漏诊。本例患儿治疗中出现呕吐，考虑为抗结核药的不良反应，但不能排除肠结核的可能。
机体对结核菌的代谢产物产生过敏免疫反应及机体免疫性结构性血管炎性反应，导致胸腺发育不良，免疫功能极度抑制，抵抗力低下，从而导致全身各脏器粟粒性结核改变。因此，先天性结核患儿因胎儿期胸腺发育被抑制，生后存在胸腺发育不良，导致T细胞功能低下。对于出生时吸入或吞入羊水，以及生后通过母乳或空气等途径传播者，即使在新生儿期发病，因胎儿期胸腺发育未受影响，病理类型较轻，预后较好。
2.临床表现：因母亲疾病状态及脐带、胎盘血供不佳，先天性结核患儿多有早产或有宫内发育不良史。先天性结核多在生后2~3周内（即新生儿晚期）起病[2]。临床表现无特异性，早期可有发热、呼吸急促或呼吸暂停、体重下降、易激惹、腹胀、喂养困难、肝脾大以及淋巴细胞性脑膜炎等改变[3-4]。临床可见免疫球蛋白、补体、甲状腺功能等均低下，血白细胞、红细胞、血小板计数低下。影像学检查可见肺、肝、脾结核浸润影。本例患儿股骨干见骨膜反应。同时动物实验表明，从出现症状到影像学检查阳性，一般需2~3周以上[5]。
3.诊断：目前多参考年Cantwell等[6]制定的先天性结核的诊断标准。由于与生后早期母婴接触引起的结核感染难以鉴别，而且早期感染病例的临床表现及其治疗与先天性结核无差异，因此有学者提出围产期结核感染[7]。
目前先天性结核的诊断主要依靠母亲结核病史和患儿痰液或胃液查找到抗酸杆菌。从胃液或痰液中找到结核杆菌是最为简便快捷又可靠的诊断方法。因新生儿细菌载量低，可影响了结果的阳性率。本例患儿胃液涂片阳性，可能与肺部结核菌量高，呼吸道分泌物吞入胃内有关。结核分枝杆菌及利福平耐药快速检测通过全自动化的实时定量聚合酶链反应方法检测DNA，可在2h内同时检测结核分枝杆菌和利福平耐药情况，是目前较受