孕产妇抑郁症年
患者安全实施方案
ActionablePatientSafetySolutions,APSS
实施计划清单
先天性心脏病(CongenitalHeartDeases,CHD)是最常见的出生缺陷类型之一。
40%的CHD死亡是由严重先天性心脏病(CriticalCongenitalHeartDeases,CCHD)引起的，包括导管依赖性病变。CCHD是一种威胁生命的疾病，通常死亡发生在生命的第1年。使用此检查表帮助您确定行动的优先级，并衡量你的医疗机构在检测新生儿CCHD方面的流程。
创建一个通用的筛查程序：脉搏血氧测定
?选择一种经过验证的技术，可以在肢体移动和低灌注期间准确地监测和读数。
示例：MasimoSET脉搏血氧仪(直到另一项技术被证明是等效的)
?确定筛查方案：分娩24小时后或出院前筛查新生儿
?从导管前(右手)和导管后(任一足)测量脉搏血氧饱和度。以下结果应视为阳性，或需要进一步测量：
任何部位的血氧饱和度90%，或右手或任一足的血氧饱和度95%。对于这些结果，进行第2次和第3次测量，并且：
→如果第2次和第3次测量值95%，则筛查为阴性
→如果第2次和第3次测量值＜95%，则筛查为阳性
右手和任一足的SpO2间测量值相差超过3%。对于这些结果，进行如上所述的条目中第2和第3次测量。
?测量灌注指数（PI）：
如果PI测量值0.7，增加评估需求
如果PI测量值0.4，立即评估婴儿
?为所有护理人员提供定期的脉搏血氧测定筛查培训。这将有助于他们：
与家人交流
了解阳性结果后的方案
了解结果报告策略
?制定持续改进的流程：
教育并保障与员工沟通的通畅
实施改进流程的措施，以达到全球通用的新生儿筛查项目
?使用书面和视频形式的患者故事，找出差距并激发员工的改善意识
目前关于新生儿CCHD监测失败的相关情况
新生儿CCHD检测中存在的问题
CHD是最常见的出生缺陷，影响约8‰的活产婴儿(Relleretal.;Bernieretal.)。美国每年有近40,名婴儿出生时患有CHD，全球有1,,名婴儿患有CHD(HoffmanandKaplan,;vanetal.)。
其中1/4~1/3是患有CCHD的婴儿，包括导管依赖性病变(Osteretal.;Glidewelletal.;Ailesetal.)。CCHD导致(Hoffman)：
新生儿约40%死于先天性异常
多数CHD导致的死亡发生在生命的第1年
在年美国推出新生儿筛查项目前，估计每年有70-名婴儿死于延迟诊断的CCHD(Govindaswami,JegatheesanandSong,)。筛查显示CCHD每年的死亡人数接近人(Grosseetal.)。
许多CCHD死亡是可以预防的
产前超声(妊娠期间)和产后医生查体可改善某些类型CCHD的检测和围产期结局(Tworetzkyetal.;Bonnetetal.)。有证据表明产前筛查：
从~年开始逐年增加
现在有34%的产妇得以筛查(Quartermainetal.)
出生前诊断的CCHD允许父母在有经验的心脏中心进行咨询和在分娩期协调合作。
患者安全的差距
超过30%的CCHD死亡归因于诊断延迟或漏诊(Chang,GurvitzandRodriguez,)
美国每年估计有2,名婴儿死亡或未诊断，全球约有,名婴儿死亡或未诊断(Salvi,)
在发展中国家，在生命的第1周＜50%的CHD病例得以诊断(Hoffman,)。这个问题的严重性已经被广泛地记录下来了(Singhetal.;de-WahlGranellietal.;Ewer,;Ewer,;Ewer,;Granellietal.)。
CCHD诊断上变化的证据
脉搏血氧测定的证据
脉搏血氧测定法以非侵入性方式测量血氧饱和度（SpO2）和脉率：
年，de-WahlGranelli等人发表了一项突破性的队列研究，其中39,名婴儿通过从信号提取技术(SET)脉冲血氧测定中识别出异常的SpO2测量值来筛查CCHD。SET在活动和低灌注情况下检测的准确能力在CCHD筛查中是至关重要的(de-WahlGranellietal.)。
在对20,名无症状新生儿进行的一项单独CCHD筛查研究中，Ewer等人证实了使用“能够在活跃新生儿和低灌注状态下产生稳定的准确饱和度的SET技术的重要性，使其适合在新生儿生命的最初几个小时内使用”(Eweretal.)。
年，Zhao等人报道了一项对中国,多名新生儿应用SET技术进行的前瞻性研究得到类似肯定的结果(Zhaoetal.)。
在产前超声和体格检查中加入脉搏血氧饱和度筛查可使CCHD的检出率提高到90%以上。它也有助于检测非严重性先心病和显著的非心脏的新生儿疾病，如呼吸系统问题或早期败血症。
然而，临床医生需要知道，在有些婴儿身上仍然会漏诊。《JournalofPediatrics》发表了一项研究，该研究估计对CCHD进行广泛的脉搏血氧测定筛查可能会漏掉某些婴儿的问题(Franketal.)。疾病预防控制中心(CDC)的研究人员估计，每年在美国：
约1,名患有CCHDS的婴儿被延误诊断(出生后第3天或更晚)
其中，脉搏血氧测定法可检测出约一半婴儿患有CCHD(名)，但几乎同样数量的婴儿(名)仍被遗漏。
在筛查中增加PI测量的证据
大多数研究报告最常漏掉的病变是导致主动脉流出道阻塞的病变(如缩窄和主动脉弓中断)。在产前超声、体格检查或脉搏血氧饱和度的异常SpO2值中可能无法检测到。然而，增加SET脉搏血氧测定法，搏动指数PI检查，可能有助于检测有主动脉流出阻塞的CCHD。它是对监测部位灌注强度的评估。
在年的一项研究中，Granelli指出，在脉搏血氧饱和度筛查中加入异常的灌注指数(PerfusionIndex：PI)可能会增加识别CCHD中主动脉流出道梗阻的敏感性。这项研究的作者还指出，在筛查标准中加入PI也可能导致假阳性的增加(Granelli,)。
年，一个联邦的CCHD工作组发表了一份报告，即实施严重先天性心脏病筛查的策略(Kemperetal.)。经过深入评估后，工作组依靠全面的证据和独立发表的研究推荐：
筛查[应该]用报告功能性氧饱和度的运动耐受性脉搏血氧仪进行，在低灌注情况下有效，已经被FDA批准用于新生儿，具有2%的均方根精确度(Kemperetal.)
工作组包括美国卫生和人类服务部关于新生儿和儿童遗传障碍咨询委员会、美国儿科学会、美国心脏病基金会、新生儿基金会、出生缺陷基金会(MarchofDimes)和美国心脏协会的选出成员。
几项美国和国际研究表明，父母对脉搏血氧饱和度筛查感到非常满意：
假阳性结果婴儿的父母并不比那些真阴性结果婴儿的父母更焦虑(Ewer)
家长普遍认为这是检测患儿的一项重要而有价值的测试
此外，所有工作组成员(医护助理、助产士、护士和医生)对测试程序都持积极态度，并认为测试很重要。Peterson等人，年发现CCHD筛查：
减轻婴儿疼痛和对家庭的折磨
减少因延迟进入心脏病房而导致严重心血管和其他器官或神经系统受损的费用
已被认定：
→显著降低死亡率
→减少不良手术结局
→降低人工通气和潜在精神发育问题的发生率
新生儿死亡原因
在发展中国家，某些新生儿疾病的患病率在全球地图上存在显著差异，低氧血症相关疾病的负担也存在显著差异，如新生儿肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎(NEC)和新生儿持续肺动脉高压(PPHN)(Hoffman)
每年，近41%的5岁以下儿童死亡发生在婴儿出生后28天内或新生儿期(WHO,)
3/4的新生儿死亡发生在生命的第1周
1/3的死亡是由感染引起的，如肺炎、破伤风和败血症
这些情况中每种都可能表现为低于正常的血氧饱和度。有些是可预防的死亡；如果及时诊断，临床人员可以通过给患儿服用抗生素和/或给氧疗法来挽救生命或改善结局。
使用筛查程序时的注意事项
最近的一篇综述描述了美国的CCHD筛查以及筛查程序优化、教育所有利益相关者和使用适当设备进行筛查时所做的努力(Osteretal.)。
在确定最佳筛查程序时，需要考虑很多因素，包括平衡海拔高度、筛选时机、敏感性和特异性、资源利用率和成本。因此，美国和其他国家已经评估了其他筛查方案(EwerandMartin,;Ewer,)。
高海拔
在海拔超过6,英尺的高海拔地区的婴儿氧饱和度，可能比正常海平面有问题的婴儿还低：
要在特定设置中确定最佳程序，您可能需要修改本文档中描述的筛选方案，包括氧饱和度切割值和筛选时机
尽管该筛查方案通常是为早产儿去高海拔地区所准备的，但任何未能通过高海拔压力测试(HAST)的婴儿也值得特别考虑，可能需要超声心动图来确认正常解剖结构
筛查时机
关于筛查最合适的时间、最有效的筛查途径、可接受的饱和度值以及需要确认哪些问题，还有托儿所外健康婴儿的筛查等，仍然存在一定程度的争议。
敏感性，特异性，假阳性/假阴性率
在评估流程时，考虑敏感性、特异性、假阳性和假阴性率是非常重要的。此外：
筛查导致及时的诊断是至关重要的，例如赶在婴儿出现急性衰竭之前
筛查应在导管前和导管后进行，因为对婴儿四肢测量的原始饱和数据进行分析表明，仅做导管后检测可能遗漏一些患有CCHD的婴儿
早期检测(出生＜24小时)的假阳性率明显较高。因此，推荐出生24小时后进行筛查
然而，最近研究分析表明，许多假阳性测试(30%~80%)常表明其他非心脏疾病(如先天性肺炎、早发败血症或肺动脉高压)，如果延迟诊断，可能与CCHD同样危及生命
在采用早期筛查(＜24小时)的已发表研究中，尽管CHD的假阳性率较高，但同时更多地发现了非心脏疾病
在一些国家，母亲和婴儿在出生后24小时内出院，在家出生的比例也越来越高。在这些情况下，早于24小时的住院筛查是无意义的
在此情况下：
如果任一肢体的Spo%，则需要立即对婴儿进行评估
如果单侧或双侧的血氧饱和度在90~94%之间，且婴儿看起来不完全健康，则必须进行临床评估，不得延误去做重复测量
如果婴儿完全健康，应按说明做重复测量
总之，没有系统的方法检测和治疗CCHD会显著影响患者的安全性、医疗质量和护理费用。利用脉搏血氧测定技术进行全盘的新生儿筛查显示，通过识别产前或产后检查中不明显的潜在异常，可以提高对CCHD的检测。
消除CCHD筛查的执行漏洞，医院、医疗系统和新生儿医疗团队的所有成员(注册护士、呼吸理疗师和医生)，都必须承诺在新生儿科医生的领导下，不折不扣地按照临床实践和技术流程要求方案采取行动。
未完，待续
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