严英榴，年底上海医科大学毕医院工作，从事妇产科临床，数年后主攻超声。在国内临床超声学科的初始阶段，探讨摸索常见妇科疾病的超声诊断方法及鉴别要点，在国内首创超声监视下妇科介入性诊断及治疗。年赴新加坡KK医院工作，致力于产前诊断及母胎医学的研究，尤其是出生缺陷，协助科室主任建立超声筛查规范及诊断标准。在我国产前诊断的初始阶段，首先将国外的先进技术引入国内，开创了我国的产前超声诊断学科，与产科医生和儿科医生一起，年在我院开展了华东地区第一例胎儿宫内输血；年完成了我国首例子宫外产时处理。近10年内在国际国内的相关学术大会或学习班上授课百余次；在国内外发表学术论文及参与编著专业书籍50多篇；主编出版《产前超声诊断学》，并在8年后完成第二版；承担并完成国家科技部重大科研课题，该课题荣获年度高等学校科学研究优秀成果科技进步二等奖。目前在国内多个学会任职。
妇产科在线：严教授您好，非常感谢您接受中国妇产科在线的采访。胎儿心脏畸形占新生儿出生缺陷的第一位，但我国先心病的检出率较低。目前规范化的产前诊断，尤其是针对性的四级筛查项目的开展，是胎儿心脏筛查的主要手段，请您谈一下我国开展胎心筛查的现状与发展情况。
严教授：我国胎儿心脏的产前检查是从年开始的，至今约有10年，我国产前相关检查开展速度比较快，医院、发达地区的检测水平都达到国际水平，但医院几乎还未开展。
究其原因，有以下几个：第一，我国人口多，地域广，超声专业人员的培训跟不上。10年来，我国各方人员已经做了很大的努力，国家拨款设立课题；医院及各学会在国内举办学习班、请国内外专家讲课；各医院领导安排专业人员参加国内国外培训班、学习班、学术大会；公司协助等；但还不能在短时医院的需要。事实上，我国这10年的发展是很快的，我们是在国外已经取得相当经验的情况下开展的，少走了很多弯路，国外胎儿超声发展至今已有30多年历史。第二，在所有的产前检查中，胎儿心脏超声是最难学的。不同于其它器官的检查，心脏超声检查难度最高，难以自学成才，培训后经过实践，还要反复培训好几年后才能比较准确地诊断先心病。这样培训周期自然会比较长。第三，胎儿心脏超声的检查费时较长，因为胎儿在宫内的位置不由医生做主，唯有花时间耐心等待胎儿变换位置，不在特定的位置就无法清晰显示心脏结构。同时国内人口多，医务人员相对不足，为完成工作量，不得不抓紧时间加快速度，所以对检查结果有影响。第四，全国不同地区医疗条件相差悬殊，胎儿心脏畸形筛查需要高分辨率的超声仪，购买先进仪器也要一步一步解决。
妇产科在线：复医院在国内较早开展了规范化的产前诊断，就您的经验，胎儿心脏疾病产前筛查最佳筛查时间和技术难点是什么？
严教授：医院从年开展大畸形筛查以来，胎儿心脏筛查就是按照目前国际妇产科超声学会筛查指南上的标准进行。
胎儿先心筛查的最佳时间是20-24周，也就是大畸形筛查的孕周，这是因为该孕周段胎儿大小合适，心脏结构能够显示，足够的羊水胎儿容易变换体位。小于20周的心脏有时可能显示欠清，而近晚孕期如果胎儿位置不合适就难以变换体位。
ISUOG建议的孕周是20-22周，这是因为发达国家定义有生机儿的孕周为24周，22周之前完成筛查，还有2周的时间可以做染色体等检查，可以考虑选择继续妊娠还是引产。我国目前虽然有生机儿还是28周，但相信随着新生儿科救治早产儿技术的提高，有生机儿孕周也会慢慢与国际接轨。
胎儿心脏检查的难点有：第一，胎儿位置要求高，不合适的体位，再有经验的医生也可能漏诊心脏畸形。解决这个问题的办法，就是耐心等待胎儿变换体位，这需提供足够的时间。第二，心脏检查难。心脏结构细微，扫查平面要求高，不显示标准平面就可能漏诊先心，这与胎儿体位及医生的技术手法经验都密切相关。如果没有经过培训及适当的实践锻炼，再好的胎儿位置可能也不会显示标准平面，当然也就不能发现异常。第三，检查医生要懂得胎儿心脏畸形的种类、病理、声像图特点、鉴别诊断等，否则不是漏诊就是误诊或是过度诊断。
妇产科在线：国际妇产科超声协会(ISUOG)认为，如果早孕期NT增厚，并有先心病不良孕产史的高危孕妇，需要在13周~13周6天进行胎儿超声心动图检查。请您分享一下早孕期胎儿心脏筛查的临床价值及可行性？
严教授：目前早孕期超声得到了国际的认可，在全球推广，医院开展。NT异常，与心脏畸形、染色体异常等畸形异常有关。随着仪器及技术的进步，早孕期对较严重的心脏畸形的检测变成了可能，国际上也有相关报道。但是与中孕期相比，早孕期的诊断率较低，敏感性也不高，因此早孕期心脏超声在条件允许、时间充足，且医生对中孕期的胎儿心脏超声技术非常成熟的条件下可以开展。
如果早孕期NT增厚，胎儿先心的风险率将增加。如果孕妇又有先心病不良孕产史，那胎儿先心的风险更增加，可以考虑进行早孕期胎儿心脏检查。但是，与中孕期筛查相比，早孕期胎儿心脏检查的平面、结构、内容、图像清晰度、畸形检出率等还是比较有限。有些畸形很明显的心脏可能早孕期可以检出，如右位心、单心室、完全性心内膜垫缺损、心脏明显增大等，而有些先心早孕期的诊断率就较低，如法洛四联症、主动脉缩窄、肺动脉瓣狭窄等。因此，如果早孕期心脏超声怀疑先心，应该在中孕期再复查一次，哪怕是在中孕早期，也比早孕期清楚。早发现早确诊就可早进行处理。如果早孕期未发现明显心脏异常，仍然应该在中孕中期仔细检查心脏。
要明确的是，早孕期心脏超声诊断率会随着技术的提高而有所提高，但是绝对不会超过中孕期，所以无论早孕期是否进行超声检查，中孕期都需要再次进行胎儿心脏超声检查，一次早孕期胎儿心脏超声检查并不能作为最后诊断。
因此，要说早孕期心脏超声的临床价值，是有的，但目前认为代替不了中孕期的心脏检查。至于可行性，医院孕妇太多，医生工作量太大涉及到检出率问题，医院中孕期超声尚未做得很好。
我认为，我们的重点还是中孕期的心脏畸形筛查。等超声人员培训好了，中孕期筛查做充足了，医院，再开展早孕期心脏超声筛查。中孕期做不好，早孕期就一定做不好；中孕期的先心发现不了，早孕期就更不可能发现。
妇产科在线：先心病产前产后一体化管理是目前提出的一个概念，主要是确保复杂性先心病可以得到最及时的干预和治疗，在这个一体化管理中产前诊断对疾病的准确认知显得尤为重要。请您谈一下对于一体化管理的理解及胎儿心脏筛查在整个环节中所起作用。
严教授：其实我们产前诊断的目的就是优生优育，发现问题，让那些有救治希望的先心胎儿得到最佳治疗和照顾。要做好这点，首先产前诊断必须准确，将那些致死的、生后难以救治的、有长期严重后遗症导致生活质量差的先心病与有救治可能的、预后尚好的先心病区分开来，这就是产前心脏检查的重要性。
产前诊断并及时治疗与出生后发现问题再治疗的结局是完全不一样的。胎儿出生前后的的心脏血流动力学是完全不同的。出生前，胎儿肺泡没有扩张，氧供来源于胎盘，，出生后脱离脐带，靠肺供氧。绝大部分的先心病胎儿在宫内不会出现供氧不足、心衰、生长受限等症状，但是出生后就会表现为评分差、呼吸困难、缺氧等症状。产前诊断后就可以在产前就进行特殊干预，决定何时用何种方法分娩，分娩时就会有相关团队合作救治，不会延误珍贵的救治时间。
总之，有无产前诊断对出生时及出生后的处理是不一样的，预后也是不同的，所以我们强调产前发现，并且与儿科合作，形成一体化的模式。
妇产科在线：医院正如胎心筛查的排头兵，在先心病的排查中起着关键的作用。而教育和培训是确保筛查工作有序开展的重中之重，如何做到有效的基础培训、指导和质控，医院在胎心筛查方面的检出率？
严教授：正如前面所说，医院的技术水平已较高，基本与国际接轨，但我国地域广阔，出生人口多，不可能所有医院做大畸形筛查，因此，大医院产检分娩，大量医院完成，医院不能降低出生缺陷率。医院面临的困境有：一是孕妇数量大；二是医生培训跟不上；三是高端仪器不足。
医院胎儿心脏超声的水平？唯有教育和培训。这是一项很大的工程，需要多方面的努力，上涉及国家*策、医院管理，下涉及每个科室及每个医生。目前我国各种培训班学习班不少，但大都集中在大城市，还医院的需要，医院仍没有有效地开展心脏畸形筛查。我们希望国家卫生部门的医院倾斜，大医院的培训教育课程医院，医院的医生们有机会得到培训和提高。同时，我们也希望每位得到培训机会的医生珍惜机会，认真学习，培训后一定要反复练习反复操作，学而不用等于不学。
我们不但要会做心脏超声筛查，还要保证质量。保证质量有几个方法：一，制定筛查规范，可参考国内学会或国际妇产科超声学会制订的规范；二，标准平面存图，不存图就可能未获得标准平面，未获得标准平面就可能漏诊；三，一定要做好随访，明白自己哪些是做对了哪些是做错了；四，定期质控，抽查存图是否标准，不进行质控可能造成随着时间的延续检查质量出现下滑；五，保证足够的检查时间；六，学习学习再学习，培训培训再培训，医学永远在发展，我们要不断学习才能跟上发展。
当然，工作的开展并不简单。首先从不会到会，然后因为漏诊而不断谨慎；难免又受挫，再到重新学习。如此反复，技术才能提高。医生要明白，理论知识的积累一定也不能缺少，包括看书、参加各种学术活动、学习别人的技术经验。此外，不只是医生，医院的安排也要合理，要肯留时间给医生做检查，有了足够的时间，超声筛查才能做得仔细。
讲到质控，这是一定要做好的常规工作，我们要定期抽查存图，检查操作中是否符合标准。这样做一是保证我们的检查水平，二是当胎儿出生后发现问题，医生可以回顾存图，督促自己学习或是发现相关疾病的发展特点。总之，我们要按照规范培训，提高质控，严格要求自己，通过理论及实践的不断积累提高自身技能。
转载自：中国妇产科在线
您现在阅读的是来自“长颈鹿和熊猫之家”的文章，扫一扫