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最近，肾病科接收了一位透析了6年的尿*症患者詹某。他因左前臂自体动静脉内瘘真性动脉瘤形成1年多，疼痛不适困扰了他一个多月入住该科。医院派驻专家沈泉泉主任为病人检查后表示，患者动脉瘤体大（约6*7cm），需及时切除。顺利摘除困扰患者多时的动脉瘤。术中可见瘤体粘连明显、壁薄、瘤体内血栓形成明显，若不及时摘除，极易发生破裂及感染。
血管通路是维持性血液透析患者的生命线。自体动静脉内瘘因并发症发生率低、使用寿命长成为首选的血管通路。动脉瘤是自体动静脉内瘘使用中的并发症之一，按瘤壁结构分为真性动脉瘤、假性动脉瘤。真性动脉瘤指内瘘吻合部的静脉侧或动脉化静脉在内瘘手术后数月或数年发生扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层；内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿，与内瘘血管相通，伴有搏动为假性动脉瘤，瘤壁是血肿机化后形成的纤维壁。动脉瘤有可能继发感染、瘤内血栓、压迫神经、破裂出血等，如不及时处理轻则导致内瘘功能丧失，重则威胁生命。
颅内巨大脑动脉瘤市二院介入治疗解忧愁近日，介入血管外科运用脑动脉瘤栓塞术，成功治愈一名巨大脑动脉瘤患者，患者恢复良好。
患者为高龄女性，因头晕头痛入院，通过脑血管造影确诊为脑动脉瘤，直径达2cm,同时合并有高血压、冠脉综合征、糖尿病等疾病，进一步增加脑动脉瘤破裂出血的风险，如不及时治疗随时可能突发脑出血，后果不堪设想。介入血管外科主任赵增富通过详细分析，决定对该患者实施脑动脉瘤栓塞术。即通过患者股动脉穿刺血管，将导管超选至脑动脉瘤内，向动脉瘤内填入总长度达3米的弹簧圈，从而闭塞动脉瘤，达到良好治疗效果。
手术进行顺利，术中造影可见患者巨大的脑动脉瘤被完全填塞，脑动脉血液通畅，手术非常成功。为患者解除了脑动脉瘤随时可能破裂出血的危险，解除患者痛苦，提高了患者的生活质量。
专家介绍：脑动脉瘤多为发生在颅内动脉血管壁上的异常膨出，是具有破裂倾向的病理性脑动脉血管扩张，也是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。好发于颅底动脉环（Willis环）上。动脉瘤的发展是多种致病因素共同作用的结果，如动脉粥样硬化或高血压，及与各种血管异常有关的先天性易患因素等。
由于大多数患者颅内动脉瘤在破裂出血之前，没有明显的症状及体征，由此导致脑动脉瘤破裂出血后的致残率及病死率极高。随着目前脑血管造影及栓塞技术的日趋成熟，早期诊断及治疗对防治脑动脉瘤破裂出血及其他不良后果的发生显得尤为重要。
大脑中动脉瘤介入治疗感悟动脉瘤的治疗是选择开颅夹闭还是血管内栓塞，曾经是业内一个长久的话题。随着材料的进步、理念的更新，更有一些著名的临床试验和实践工作中的直观效果，介入治疗逐渐深入人心，获得业界完全的认可。但部分神经外科的技术派会依然坚守中动脉瘤这块“阵地”，坚定地认为大脑中动脉瘤首选开颅夹闭。其基本理由则是直接针对血管内介入栓塞的优势——微创性。大脑中动脉瘤位置浅表，侧裂池足够宽大易于显露，加上术者娴熟的技巧和满满的信心，最终的效果往往非常完美——更有手术派最自豪的效果——病变能达到解剖治愈。
但随着治疗理念的不断发展，材料和手段的进步，以及患者对生存质量的更高要求，影响治疗选择的因素已不仅仅限于医生自身对专业的追求，更掺入患者及其家属的意见和要求。许多患者家属就诊后第一要求就选择介入治疗……他们的信息来自于网络、熟人传言，甚至是患者之间“一带一”的相互介绍等等。本组病例中有许多就是这样的情况。从最初大部分病例选择开颅夹闭（此时，医生的意见占主导），到近期大部分病例选择介入（此时，患者家属意见起了较大的作用），可见一斑。这样一个转变，起重要作用的因素有：材料的进步（尤其是颅内支架的成熟）、理念的更新、术者经验的逐渐丰富，更重要的是患者家属的高度信任。
下面两个病例都是节后做的。其中一例原本从外院转来前已经敲定开颅手术，转来我院后又坚持要求首先尝试介入治疗。最终两例都成功实施了血管内介入治疗。
1病例一患者：女性，62岁，典型蛛网膜下腔出血（SAH），H-H分级Ⅰ级。
▼术后CT
从影像上看，动脉瘤位于M1末端分叉处，瘤颈较宽，主要累及M2分支下干，治疗上需要放置支架予以保护。但M1-M2这段血管过于迂曲，支架导管通过困难。若采用交换技术，也许可以将微导管通过，但有可能支架会将迂曲的血管绷直，过于改变血管自然走形，可能造成血管痉挛、狭窄等等，后果难料。遂术中决定用微导管做瘤颈的临时保护，选择大小合适的弹簧圈，尽量将瘤颈满意填塞（瘤颈虽宽，但相对于体部并不宽）。最终影像结果还算满意，可以期待对动脉瘤再出血有保护作用。术后第2天CT未发现梗死，临床未出现任何并发症，住院6天出院。
2病例二患者：男性，45岁，典型SAH，H-H分级Ⅰ级。
影像上可见中动脉分叉部膨胀并分叶，形成一个基底部比较宽的不规则分叶状动脉瘤。
根据影像学特点，瘤颈过于宽大，累及血流冲击面的大部分，即便考虑夹闭，瘤颈的塑形也比较困难。鉴于家属及患者的诉求，先行介入治疗。术中将支架放置于瘤颈累及较多的那支M2。过程如下：支架导管到位→先栓外侧子瘤→放置支架→将弹簧圈微导管退至根部的小瘤腔→辅以另一根穿网孔微导管做支架辅助下的双导管栓塞……整个过程比较顺利，不过可见到放置支架的那支M2有成角、狭窄，还好动态造影未见血流变慢。术后也没有任何并发症。
从即刻影像学效果看，都达到了瘤颈的良好塑形；临床上也没有任何并发症，围术期可以满意。远期疗效包括两个：①影像学上动脉瘤不再显影；②未来不再发生与此动脉瘤相关的出血。
随着技术和材料的进步，介入治疗的适应证越来越宽广，人们的理念也在不断更新、进步，同时也让从业者更加有信心、有理由挑战一些传统领域。但无论如何，患者的安危和治疗体验是第一位的！再好的技术、再娴熟的技巧都是为患者服务的！现代医学快速进步，发展出许多适用性技术，给患者更多的选择。专业人士的职责就是完全掌握这些技术细节和规范，针对不同患者和病变特点，给患者提供完整的诊治方案，充分尊重患者及家属意见（有少部分家属的意见相当专业！），最终做出各方都能接受的治疗方案并获得患方认可。以前那种医生占绝对主导地位的时代慢慢过去了！无论是谁，技术再好也不能任性！
颈动脉颅外段动脉瘤的手术及介入治疗导语
年,Cooper报道了第1例颈动脉颅外段动脉瘤,并对该动脉瘤进行了手术治疗,获得成功,之后陆续有学者对此类动脉瘤的治疗进行了报道.
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内容简要
颈动脉颅外段动脉瘤（ECAA）
临床表现
发病机制
影响特点
治疗方式
主动脉窦瘤破裂的介入治疗基本信息：
·吴XX，男，34岁
·主诉：剧烈活动后突发胸闷2个月
·入院时间：-10-27
现病史：
·-8-26：快速奔跑约1公里时突然出现胸部闷痛，伴大汗、心悸、全身乏力
医院行心脏超声：主动脉窦破裂
静养、对症支持治疗
·-10-12：就诊于医院
心脏超声：主动脉窦瘤破裂伴轻中度关闭不全，全心扩大拟择期手术。
入院时情况：平地行走-m即出现胸闷、心悸
既往史、个人史及家族史
·既往史：平素体健
·过敏史：无
·个人史：无吸烟、饮酒史。
·家族史：无家族遗传病史。
入院查体
·体温：36.3℃，脉搏：86次/分，呼吸：18次/分，血压：/58mmHg
·精神不振，嗜睡
·心率86次/分，律齐，胸骨左缘3-4肋间可闻及连续性机械样杂音，向心前区传导，伴震颤
腹部未见异常
·无水肿，未见下肢静脉曲张
心电图
窦性心律，左心室肥大
心脏超声
·左心室舒张末内径66（37-53mm）左心室收缩末内径48（23-36mm）
·右室最大内径48（33-43mm）
·左心扩大，主动脉无冠窦破裂，破口6mm，基底7mm，CDFI示左向右分流，速度5.2m/s
肺动脉瓣轻-中度反流，PRVmax=2.0m/s，△Pmax=16mmHg；肺动脉瓣前向血流速度1.3m/s
印象：
主动脉无冠窦破裂
左心扩大
肺动脉瓣轻-中度反流
印象：
主动脉无冠窦破裂
左心扩大
肺动脉瓣轻-中度反流
胸片
·主动脉无异常，心脏增大。·两肺野清晰，纹理结构清楚，未见异常密度。
·印象：心脏增大，请结合临床。
心脏CTA
·主动脉无冠窦边界不清晰
·造影剂自无冠窦流向右心房
印象：主动脉窦瘤破裂（无冠窦-右心房可能性大）
升主动脉造影
5Fpigtail
RAO40°+CRA20°
20ml/s，35ml
pa
·无冠窦不连续，可见高速血流喷射向右心房
·破口直径约6mm
主动脉窦瘤破裂封堵术
多功能导管+长泥鳅导丝通过破口
右心房内抓捕长泥鳅导丝，建立轨道
通过多功能导管送入加硬导丝
沿加硬导丝送入先健ASD长鞘（8F）
先健10mmVSD封堵器（小腰大边）
牵拉试验，封堵伞稳定
复查造影，边缘少量残余分流
术中超声监测：封堵伞位置良好，边缘少量残余分流
释放封堵伞
再次造影：封堵伞位置良好、无明显残余分流、主动脉瓣无反流
术后检查
·心脏超声11-03
·主动脉右冠窦可见封堵器回声，位置正常，其边缘可见2mm残余分流，速度Vmax=3.5m/s，△Pmax=50mmHg。
印象：
瓦氏窦瘤破裂封堵术后
·胸片10-2
·术后胸片：肺血明显减少
药物治疗
·控制血压
苯磺酸氨氯地平片2.5mg1/日
氢氯噻嗪片12.5mg1/日
螺内酯20mg1/日
监测血压，根据结果决定是否长期服药
·抗栓治疗
阿司匹林肠溶片mg1/日
术后服用6个月
讨论
·主动脉窦瘤的病因？
·主动脉窦瘤的治疗策略？
外科修补术？
介入封堵术？
主动脉窦瘤破裂
·主动脉窦瘤破裂(RSVA)，是一种较少见的心血管病变：
约占先天性心脏病的0.31%～3.56%
多发于青年，男性约占2/3
东方人发病率比西方人高5倍
主动脉窦的解剖
·提供空间防止开放瓣叶阻挡冠状动脉开口
·防止主动脉瓣叶撞击主动脉壁
·保证收缩晚期主动脉瓣膜能很快关闭
胚胎学病因
·胚胎期主动脉根部（远端球中隔bulbarseptum）中层弹力纤维与主动脉瓣环连接发生障碍，造成局部管壁的薄弱区
·主动脉瓣环本身的发育缺陷或托垫窦壁外的肌组织发育不良
组织病理学病因
·左心室基底部纤维环与主动脉壁的肌肉和主动脉壁有部分中断，局部薄弱，形成窦瘤，乃至破裂
·存在主动脉瓣弹力环缺陷
·因右冠窦和无冠窦右侧与球中隔发生有关，所以绝大多数主动脉窦瘤发生于右冠窦和无冠窦，且多破入右心室，尤其是右室流出道
获得性病因
·梅*、感染、动脉硬化或囊性中层坏死等引起的主动脉中层组织退行性变
·因主动脉窦部纤维坏死或玻璃样变性也是窦瘤发生的重要因素
窦瘤形态特征
·主动脉瓣窦动脉瘤常呈风兜状，顶端有破口。
破裂部位
病理生理改变
·破裂入右侧低压心腔
大量的左向右分流
肺循环血量增多，右心室负荷加重，引致右心室扩大、肺动脉高压和右心衰竭
破入右心房腔则使右心房压力明显增加，右心房明显扩大，上、下腔静脉血液回流受阻，出现右心衰竭症状
·破裂入心包腔则产生急性心脏填塞引起死亡
辅助检查
·显示主动脉窦瘤破口位置及大小二维显像图
·显示破口血流方向及流速彩色多普勒血流图
治疗原则
·RSVA发生后，患者常有急性进行性加重的心功能不全，多数在1年内死亡，如能及时手术，预后良好。因此，RSVA患者一经确诊，应尽早施行手术，甚至是施行急诊手术。
主动脉窦瘤治疗方法
·外科手术是治疗该疾病的常规方式
建立体外循环，根据主动脉窦瘤破裂的部位选择相应的心脏切口。切开右心室或右心房，一般均可见到突出的囊袋状瘤体。
如果瘤体的囊袋较大，可环形剪除部分囊壁，然后用滑线连续缝合闭合破口，必要时加垫片褥式缝合。
最后取一自体心包片或涤纶片覆盖加固破口处
若有合并畸形（常见为VSD,AI）则一并处理。
·随着先心病介入治疗技术的日益成熟，特别是Amplazter封堵器的应用为治疗RSVA开辟了新的途径。
经导管主动脉窦瘤封堵术
·适应症：不影响周围结构(瓣环、主动脉瓣及右冠状动脉)
窦瘤破口边缘至主动脉瓣环距离7mm
距右冠状动脉开口≥5mm(无冠窦瘤破裂不用考虑此问题)
心功能能耐受手术
不合并其他心脏畸形
封堵操作方法
·Seldinger法穿刺右股动、静脉。
·升主动脉造影明确主动脉窦瘤的位置、破口与心腔及冠状动脉开口的空间关系，根据破口形态及大小选择合适的封堵器。
·建立股动脉一升主动脉一主动脉窦瘤破口一右房一下腔静脉一股静脉轨道后，从股静脉侧送入8-12F长鞘至升主动脉，在x线透视和超声指导下，将封堵器放置到位。
·超声心动图及主动脉造影证实分流消失、主动脉瓣无反流，冠状动脉开口正常后释放封堵伞。
主动脉窦瘤破裂介入封堵术注意事项
·选择合适的封堵器：PDA封堵装置(ADO)更符合RSVA的形态学特点，因此目前国内外成功进行封堵一般均应用该种装置，还有少数采用VSD或ASD封堵器。
瘤体较长、类似管形，可选则PDA封堵器；
瘤体较短、类似室间隔缺损假性膜部瘤形态，可选用VSD封堵器代替。
·选择合适的尺寸：
建议选择腰径大于出口1～2mm，以避免影响冠状动脉开口。
极少数加大至5～6mm，以封堵器牢固和对周边结构不造成损害为原则。
脑动脉狭窄合并颅内动脉瘤血管内治疗三例摘要
目的探讨脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的临床特点和治疗策略。方法回顾性分析3例脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的临床特点和治疗方法。结果3位脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的患者均同时接受脑血管狭窄成形术和颅内动脉瘤血管内栓塞术，术后3位患者恢复良好，症状明显改善。结论对于脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的患者，患者的首发症状决定临床上优先处理何种病变。对以缺血性卒中起病者优先处理脑动脉狭窄，对以出血性卒中起病者优先处理动脉瘤，如果病情允许，血管内同时处理两种病变是安全的。
关键词
动脉狭窄；颅内动脉瘤；支架
随着CT血管造影（CTA）和数字减影血管造影（DSA）等成像方法的普遍应用，临床上发现脑动脉狭窄合并颅内动脉瘤并不少见，有文献报道为3%～9%不等。由于这类患者同时存在缺血性卒中和出血性卒中的双重风险，给临床医师治疗策略上的选择带来一定的困难。目前，国内外还没有切实规范的治疗共识，患者的临床表现和医师的临床经验对治疗策略的选择起到一定作用。现就我院3例脑动脉狭窄合并颅内动脉瘤的患者进行总结，分析其临床表现及治疗方法，以资借鉴。
病例1
患者男，47岁。因发作性头晕、右侧肢体无力3个月余入院。患者既往有高血压病史10年，服用尼福达、蒙诺及倍他乐克，血压最高为/mmHg，平素控制在/mmHg；肾上腺腺瘤切除术后3个月；有吸烟史30余年，20支/d。入院体检：血压:左侧/mmHg,右侧/mmHg；神经系统检查未见异常。入院后造影检查：右侧椎动脉正、侧位及三维旋转造影显示右侧椎动脉V4段重度狭窄及右侧椎动脉V4段动脉瘤，狭窄位于瘤颈处，狭窄率为70%，动脉瘤大小为6.99mm×5.95mm，瘤颈宽为3.58mm（图1）。
血管内治疗策略：用球囊扩张（图2A）右侧椎动脉V4段狭窄处，球扩后（图2B）即刻造影显示：狭窄明显改善，残余狭窄约50%，前向血流好（TICI分级2a级）；然后采用顺序式操作方式先释放Enterprise支架1枚覆盖瘤颈及支撑血管狭窄处，再结合弹簧圈栓塞动脉瘤（图2C、2D）。
图1病例1血管DSA造影及三维重建造影显示右侧椎动脉V4段重度狭窄及右侧椎动脉V4段动脉瘤，狭窄位于瘤颈处1A正位影像1B侧位影像1C三维旋转造影
图2病例1血管内治疗2A球囊充盈扩张狭窄处2B球扩后造影显示狭窄明显改善2C术后正位2D术后侧位
病例2
患者男，66岁。因头晕1个月余收入我院。既往高血压病病史40余年，高达/mmHg，服用氨氯地平片10mg，1次/d，血压/90mmHg上下。入院体检：血压：左侧/82mmHg，右侧/82mmHg；神经系统检查未见异常，双侧足背动脉脉减弱。入院后DSA检查：基底动脉正、侧位及三维旋转（图3）造影显示基底动脉重度狭窄，狭窄率90%；基底动脉动脉瘤，大小6.71mm×3.55mm，瘤颈宽为4.51mm。
血管内治疗策略：同样经球囊扩张基底动脉狭窄处，然后采用顺序式操作方式先释放Enterprise支架1枚覆盖瘤颈及支撑血管狭窄处，再结合弹簧圈栓塞动脉瘤。
路径图下沿导引导管送入Transend微导丝（0.英寸，长度cm）小心通过狭窄段至左侧大脑后动脉P3段，沿微导丝送入Gateway球囊(2mm×22mm)至狭窄段，准确定位后球囊逐渐加压至7个大气压（atm），可见球囊完全张开（图4A），快速抽瘪球囊，造影显示狭窄段较前明显改善（图4B），残余狭窄率约70％，考虑到球囊扩张后仍有较高残余狭窄，为防止弹性回缩导致再狭窄及血栓形成，尽快行支架置入术。
撤出球囊，沿微导丝送入Enterprise自膨式支架（4.5mm×22mm）至狭窄段，准确对位后成功释放支架，造影显示双椎动脉颅内段及基底动脉前向血流好，支架贴壁良好，动脉夹层消失，残余狭窄约30%。支架释放完成后，微导管经支架网眼导入瘤腔内，送入弹簧圈数枚并解脱。解脱后行工作位及双斜位造影显示动脉瘤完全栓塞（图5）。
图3病例2行DSA及三维重建造影示基底动脉重度狭窄及基底动脉瘤3A正位DSA3B侧位DSA3C三维旋转造影
图4病例2血管内治疗后影像4A球囊扩张4B球扩后造影显示狭窄明显改善
图5病例2动脉瘤填塞后影像5A术后工作位造影5B术后工作位朦片5C术后右斜位造影5D术后左斜位造影示动脉瘤完全栓塞
病例3
患者男，68岁。因头胀痛1年余入院。患者既往高脂血症、高同型半胱氨酸病史，入院体检：血压：左侧/81mmHg，右侧/96mmHg；神经系统检查未见异常。入院后造影检查示：右侧颈内动脉正（图6A）、侧（图6B）位造影显示：右侧颈内动脉C1段高度狭窄并溃疡斑块形成，狭窄率约95%，狭窄长度约36mm，左侧颈内动脉三维旋转后选取工作位角度（图6C）造影：左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，大小约8.13mm×7.45mm，瘤颈5.35mm,且上有子瘤。
血管内治疗策略：右侧颈内动脉开口狭窄处行球囊扩张支架成形术；左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，主要累及大脑中动脉上干，拟行LVISJR支架辅助弹簧圈栓塞动脉瘤。具体过程如下：
路图下沿导丝送入波科Sterling球囊（直径4mm，长度30mm）至狭窄段（图7A），逐渐加压球囊至7个atm可见球囊完全扩张（图7B），持续3秒后迅速抽瘪球囊。沿导丝送入雅培自膨式支架（直径8mm，长度40mm）至狭窄处，准确定位后释放支架（图7C），支架成形术后即刻正（图8A）、侧位（图8B）造影示：支架完全覆盖狭窄段及溃疡斑块，与血管壁贴合良好，残余狭窄率约10%，前向血流较前改善(TICI分级3级)。
左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈主要累及中动脉上干，Traxcess-14微导丝携Headway-17导管进入中动脉上干，再携Echelon10（45度）微导管进入瘤腔，调整管头位置满意。经Headway17送入LVISJR支架2.5mm×23mm一枚（图9A），再经Echelon10微导管送入首枚3mm×6mmCOSMOS弹簧圈，但弹簧圈总是往中动脉下干逸出，遂拟行“Y”形支架置入保护中动脉下干，将Traxcess14微导丝引导Headway17导管准备送入下干，微导丝能够顺利进入下干，但微导管无法跟进，被LVISJR支架网丝卡住，此时发现支架变形，呈“7”字形完全覆盖下干（图9B），无需再使用“Y”形支架技术。经Echelon-10微导管送入弹簧圈数枚直至造影显示动脉瘤完全栓塞，解脱最后一枚弹簧圈，行工作位及标准正、侧位造影(图10)。
图6病例3血管造影6A~6B右颈总动脉正侧位造影示右侧颈内动脉C1段高度狭窄并溃疡斑块形成6C左颈内动脉工作位造影示左侧大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤，上有子瘤
图77A~7C示右颈总动脉球囊扩张后支架成形
图8病例3支架成形术后右颈总动脉侧、正位造影，狭窄明显改善8A侧位8B正位
图9病例3血管内治疗9A支架释放后微导丝携带Headway-17导管准备进入下干9B支架变形为“7”字形
图10病例3动脉瘤填塞后血管造影10A~10B左颈总动脉术后工作位造影10C~10D左颈总动脉术后正位10E~10F左颈总动脉术后侧位
讨论
未破裂颅内动脉瘤(unrupturedintracranialaneurysms,UIAs)在普通人群中较为常见,在全球成年人群(平均年龄50岁)中的患病率约为3.2%[95%可信区间(confidenceinterval,CI)1.9%～5.2%。由于高分辨率MRI的广泛应用,其检出率正在日益增加。但通过查阅文献我们发现关于血管狭窄合并颅内动脉瘤这一复合病变的研究并不多，多是以个案报道的形式出现。北美症状性颈动脉内膜剥脱试验(NASCET)统计了例参加颈动脉内膜剥脱试验的患者，90例(3.1%)合并未破裂颅内动脉瘤。然而未破裂动脉瘤是否进行干预，患者的年龄、合并症及动脉瘤大小、位置、形态等均是考虑的重要因素，位于基底动脉尖端和后交通动脉的动脉瘤以及较大的动脉瘤，出血风险较高，应予栓塞或夹闭治疗。临床上对于症状性脑血管狭窄的患者需要进行药物或支架的二级预防治疗，这潜在增加了脑血管狭窄合并颅内动脉瘤患者的出血风险。因为狭窄解除后，灌注压突然增加可能促使动脉瘤破裂从而引起蛛网膜下腔出血。然而，如果仅处理动脉瘤，在全麻中及栓塞术后血流动力学的改变可能诱发低灌注造成脑梗死，这样的风险使临床医师在制定治疗方案时进退维谷。
随着近年来介入治疗手段的进步，动脉瘤的栓塞治疗技术越来越成熟，风险逐渐降低，越来越多的医师倾向于一并或者分步处理这类复合病变。通过回顾文献及对本文三例病例的总结分析，对于这类复合病变我们的治疗策略为：对于脑血管狭窄合并颅内动脉瘤的患者，患者的首发症状决定临床上优先处理何种病变。对以缺血性卒中起病者优先处理脑动脉狭窄，对以出血性卒中起病者优先处理动脉瘤，如果病情允许，血管内同时处理两种病变是安全的。本文3例患者均一期同时处理脑血管狭窄及其合并的颅内动脉瘤，3例患者术后一个月随访均恢复良好，远期预后有待进一步随访。
卒中漫画科普系列之一破裂颅内动脉瘤的救治-------------------------------------------------
此期“破裂颅内动脉瘤的救治”取自于一个真实的故事，我们可以从中了解到：什么是蛛网膜下腔出血？典型症状是什么？颅内动脉瘤是什么？蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤的关联是什么？动脉瘤破裂出血的诱因是什么？如何诊断？检查如何选择？破裂出血后如何治疗？显微手术或介入？动脉瘤术后下一步治疗包括什么内容？手术后注意内容包括什么？未破裂动脉瘤如何被筛查出来？未破裂动脉瘤的特点？
这是一个卒中漫画科普系列，力求用最生动、最直观的漫画语言来介绍有关卒中的知识，每期均有一个明确的话题，或一个完整故事，中间穿插卒中相关知识点介绍，希望大家能通过它能快速掌握卒中防治的相关知识，为维护人民的健康水平尽绵薄之力。
感谢千寻漫画师，感谢兴医利民医生集团，感谢本真实故事参与者与提供者。
脑动静脉畸形栓塞术及脑动脉瘤栓塞术脑动静脉畸形
是脑血管畸形中最多见的一种，位于脑的浅表或深部。畸形血管是由动脉与静脉构成，有的包含动脉瘤与静脉瘤，脑动静脉畸形有供血动脉与引流静脉，其大小与形态多种多样。多见于额叶与顶叶，其它如颞叶、枕叶、脑室内、丘脑、小脑与脑干也有发生。此类动静脉畸形也可发生在硬脑膜。
脑动静脉畸形的临床表现有:
1.颅内出血小的出血，症状多不明显。出血量大，可以导致患者头痛，呕吐，意识障碍，甚至脑疝，导致患者生命终止。
2.癫痫发作年龄越小，癫痫出现的几率越高，多是由于额叶及颞叶的动静脉畸形导致。有些患者表现为大发作，也有患者表现为局灶发作。长期癫痫发作，会导致患者智力减退。
3.头痛几乎一半的患者有慢性头痛病史，表现为单侧局部或者全头痛，间断发作或持续发作，有些患者出现迁移性头痛。突发出血，会导致急性头痛。
4.神经功能缺失突发出血导致的脑内血肿，可以造成患者急性偏瘫，偏盲，偏身感觉障碍，失语。有些未出血的患者，也会导致进行性的神经功能缺失，如运动，感觉，视力，视野，语言，记忆力，智力，计算力等功能障碍。
脑动静脉畸形的诊断及治疗
全脑动脉造影是确诊的必需手段，诊断的金标准，可以确定畸形血管团的位置，大小，范围，供血动脉，引流静脉及血流速度。可以采用血管内介入的方法，栓塞供血动脉。用大小不同的栓子及栓塞剂，通过动脉注入脑的主要动脉（颈内动脉），借助血流优势作用，栓塞其供血动脉。近来可通过特殊导管将栓塞物质直接送到畸形的供血动脉，予以栓塞。近日，医院心脑血管院区神经外科成功为一名脑动静脉畸形的患者开展了介入微创栓塞术，取得良好效果。
患者杨某31岁
术前
术后
颅脑动静脉畸形栓塞术
主因意识不清1小时余于年9月21号凌晨1时许急诊入院，入院时患者神志不清，呼之不应。急给予行CT检查，结果示为：脑疝形成、左顶叶脑出血、部分颅内静脉窦增宽。患者随即出现叹息样呼吸，双侧瞳孔不等大，左：右=6:4mm，光反应消失。立即给予气管插管，行呼吸机辅助呼吸，急诊行左侧颅脑去骨瓣减压术及血肿清除术。术后患者经脱水降颅压、控制感染、抗凝、营养神经、促醒等对症支持治疗，意识恢复，生命体征趋于平稳。年10月18号行脑血管造影术，结果示为：左枕部有一2cm*3cm左右畸形血管团，于年11月4号在全麻下行脑动静脉畸形栓塞术，过程顺利，术后继续给予补液、脱水、抑酸、营养神经及肢体锻炼对症治疗，患者目前病情稳定，神志清楚，肢体活动正常，择期准备出院。
颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80%发生于脑底动脉环前半部。
血管内介入治疗：对于患动脉瘤的病人开颅手术极其高危、开颅手术失败，或因全身情况及局部情况不适宜开颅手术等，可用血管内栓塞治疗。对于动脉瘤没有上述情况者，也可以先选择栓塞治疗。血管内介入治疗的手术目的在于：利用股动脉穿刺，将纤细的微导管放置于动脉瘤囊内或瘤颈部位，再经过微导管将柔软的钛合金弹簧圈送入动脉瘤囊内并将其充满，使得动脉瘤囊内血流消失，从而消除再次破裂出血的风险。
术前
术后
术前
术后
动脉瘤栓塞术
颅内动脉瘤的症状与治疗（视频）温馨提示：视频内容时间较长，建议在WiFi下观看。
颅内动脉瘤的症状与治疗
1．什么是颅内动脉瘤？
颅内动脉瘤并非肿瘤，而是颅内血管壁的局部膨隆，如同自行车轮胎爆胎之前局部会鼓出来，鼓出来这部分的管壁就会很薄，容易破裂。颅内动脉瘤一旦破裂出血，致死致残率极高，其中约有1/3患者来不及就医直接猝死，再次出血病死率则达60％～80％，幸存者亦多有残疾。
2．颅内动脉瘤患者会有什么症状?
颅内动脉瘤如未破裂，一般不会引起任何临床症状，少数出现头痛、眼睑下垂等症状，这就造成了很多患者是在动脉医院就诊。
颅内动脉瘤一旦破裂，血会出在脑组织周围的腔隙内，即临床上所说的“蛛网膜下腔出血”，就是血灌注在脑子表面，导致患者常常会出现剧烈头痛，病人形容这种疼痛像裂开或者爆炸一样,头痛可向颈肩腰背和下肢延伸，并伴有恶心、呕吐、面色苍白、全身出冷汗，体温可升高，脖子僵直，也可能出现意识障碍，轻者短暂神志模糊，重者昏迷逐渐加深，有些病人甚至来不及就医直接猝死。
3．颅内动脉瘤破裂后会一直出血吗?
事实并非如此，人体有着强大的自我保护能力，当人体发现动脉瘤破裂后，颅内压力会瞬间升高，也会调集大量血小板去破裂位置“封堵出口”。血小板具有凝聚血液的作用，多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。但随着动脉瘤破口周围血块溶解，有1/3动脉瘤患者可能再次破溃出血，再次出血病死率则达60％-80％，幸存者亦多有残疾。
4．动脉瘤有哪些治疗方法？如何选择？
颅内动脉瘤确切治疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理，颅内动脉瘤的根本治疗包括微创介入治疗和开颅夹闭治疗。
开颅夹闭治疗：为了防止颅内动脉瘤的破裂出血，可以通过开颅手术，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤了，动脉瘤也就不会破裂了。这种方法已经有70多年的历史，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也有不断的进步。优点是如果动脉瘤夹闭完全，没有残留，则复发率很低，对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，手术的同时可以对血肿进行清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大。
微创介入治疗：是通过血管内的治疗，在大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈，同样可以使血流不再进入动脉瘤，达到治疗的效果。优点是微创损伤小，不需要开刀打开颅腔，能够降低患者的死亡率和致残率。缺点是目前的花费较大，复发率相对较高。
对于大多数的颅内动脉瘤，两种方法都可以选择，主要根据动脉瘤的部位和形态、患者的年龄、全身情况，以及发病后患者的状态等，选择哪种方法还要根据医生的经验。
5．动脉瘤治疗后应该注意些什么？
最关键的一点是要定期复查。虽然动脉瘤治疗术后复发的比例不是很高，但确实存在复发甚至再破裂的可能性。我们建议患者动脉瘤治疗后半年左右复查脑血管造影，了解动脉瘤的情况，根据复查的结果再决定下次什么时间点再次复查，复查的方式是什么。另外避免不正常的生活方式，戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤术后复发的风险。颅内动脉瘤术后是有一定复发率的，尤其是介入治疗，因此，强调定期复查，其目的也在于早期发现、早期处理复发的动脉瘤。
6．颅内动脉瘤形成及破裂的危险因素有哪些？
未破裂颅内动脉瘤准确的自然病史目前并未阐明，可能促进其形成和破裂的危险因素很多，包括：（1）年龄：大规模随访研究发现，年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。（2）性别：经观察发现，女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性，一些研究也证实女性动脉瘤患者的破裂风险更高。（3）吸烟：许多病例对照研究已经证实吸烟是独立危险因素，戒烟可以降低颅内动脉瘤破裂风险。（4）酗酒：许多研究表明酗酒可以增加颅内动脉瘤破裂的风险。（5）高血压：高血压可能与动脉瘤的形成破裂有关，故对高血压患者应进行监测并控制血压。（6）家族史：家族性动脉瘤有众多的报道，遗传因素也被认为是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。
7．哪些情况会导致颅内动脉瘤破裂？
目前我们还不能明确动脉瘤为什么会破裂或什么时候会破裂，但一般认为以下几种情况可能会增加动脉瘤破裂风险：第一是高血压、负重或上厕所便秘时，会升高脑内压力，从而导致动脉瘤破裂出血。第二是情绪激动时，大喜或大怒，都可能导致脑血压升高，从而导致动脉瘤破裂。我们经常遇到病人动脉瘤破裂前与人争吵，甚至有些患者是打麻将胡牌时。第三是口服抗凝药物，如华法林等。
8．未破裂颅内动脉瘤是否应该积极治疗？
未破裂颅内动脉瘤的处理在国内外仍是具有争议性的话题之一。对于无症状性的未破裂动脉瘤，动脉瘤大小是很重要的决定性因素，一般直径5mm以上动脉瘤还是建议治疗。对于直径小于5mm的动脉瘤，应该综合考虑其他多种因素，包括动脉瘤的部位及形状，充分评估动脉瘤破裂的风险，对于一些患者知道自己有动脉瘤后心理压力比较大，严重影响正常工作生活的，可采取更加积极的治疗方法。保守治疗的动脉瘤，应该长期复查随访，戒烟戒酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。
对于有症状的未破裂颅内动脉瘤，均应积极治疗，这一点国内外已达成共识。不论动脉瘤的大小，只要引起相关神经系统症状和体征都应积极手术治疗。因为这些症状的出现可能与动脉瘤体积的迅速增大或少量渗血相关，提示动脉瘤发生破裂出血的可能性极大。因此，症状性颅内动脉瘤是治疗的绝对适应证，且应尽快治疗，以免延误时机导致致命的广泛出血。研究显示，10%-43%的患者在脑出血前可能出现警告性头痛，出现这种头痛的患者近期再出血的概率增加10倍，这种症状大多发生在明显脑出血前2-8周。
动脉瘤栓塞术微导管塑形选择基本技巧颅内动脉瘤为颅内动脉管腔局部的异常膨出部，多发生在脑底动脉环及其主要分支。直接手术是治疗颅内动脉瘤的主要方法，随着近年来血管内介入治疗的发展，血管内栓塞治疗成为处理动脉瘤的主要手段。微导管塑形是颅内动脉瘤栓塞术的一项最基本技术，同时也是颅内动脉栓塞术的核心。微导管塑形的成功是动脉瘤栓塞术成功必要的前提条件。
微导管塑形的基本原理：
原理是由于微导管末端的聚合物遇热溶解、遇冷凝固。影响微导管成型的因素：塑形针角度、熏蒸时间、导管种类。回弹：拔出塑形针，微导管回弹，通常塑形针的角度与目标角度是2：1。微导管的被动塑形受到同轴的微导丝，血液温度，载瘤动脉真实三维形态影响。
微导管塑形的基本目标：
1.良好的到位：微导管自然、良好顺应性、不顶壁；
2.有效的支撑：良好通路的建立、微导管自身支撑力、利用临近的载瘤动脉血管壁、避免塑弯过头、避免频繁重复塑弯。
血管因素对微导管塑形的影响：
动脉瘤与载瘤动脉的夹角；
瘤颈近心侧的弯对于微导管的影响：两个弯角度上的关系，两个弯之间的距离；
动脉瘤本身形态；
是否使用辅助技术，如双微导管。
微导管几种塑形方式：
1.单弯塑形：近端载瘤动脉较长并且弧度缓和，动脉瘤与载瘤动脉呈一定角度，载瘤动脉平面与动脉瘤与载瘤平面为同一平面，瘤顶朝后下的前交通动脉、瘤顶朝下的大脑中动脉；
2.S形弯塑形：瘤体与载瘤动脉的夹角方向与近端载瘤动脉的弯相反，比如瘤体朝上的大脑中动脉；
3.Z形以及J形弯塑形：Z形实际上是S形弯演变过来，但相对于S弯，两个弯之间距离较短，比如大脑中动脉A1段起始部动脉瘤；
4.“猪尾”塑形：瘤体与载瘤动脉的夹角与近心弯的夹角同一方向，又可以分为单纯的同平面双弯塑形、左猪尾和右猪尾；
5.螺旋形塑形：动脉瘤颈处的弯与近心侧的弯是同方向，但两个弯平面角度不一样，两个弯距离非常短，比如垂体上动脉起始部，窝内动脉瘤；
6.双微导管，单弯塑形。
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