作者：孙斌
单位：医院核医学科
来源：中华医学会核医学分会科普学组
在日常生活中，我们经常听到这个叔叔得了冠心病，那个某某得了冠心病的消息，尤其是老年人群中比较严重，给人们带来了一些恐慌，似乎这种疾病离我们越来越近，今天，小编就带你认识一下这个潜入在我们生活中“冠心病”。
导读
?什么是冠心病？
?冠心病的临床表现有哪些？
?冠心病的治疗方法有哪些？
?什么是核医学显像（核素心机灌注显像）？
?核素心肌灌注显像又有那些特点？
冠心病到底是一种什么样的疾病
心脏，负责人体血管内的血流提供压力，将血流泵至全身，是人体的“发动机”。而包绕心脏，为其供血的小动脉可以认为是这台“发动机”的“核心部件”，因为这些血管走形外观类似僧侣的头冠，故得名为“冠状动脉”。
而冠状动脉粥样硬化性心脏病就是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。
冠心病的诱因
就像我们上面看到的，冠心病的诱因非常的常见，一些我们平日里也许不太在意的生活习惯，可能就是导致冠心病的“导火索”。
有关资料表明，直接促成“过劳死”的5种疾病依次为：
冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉瘤、心瓣膜病、心肌病和脑出血。
除此以外，消化系统疾病、肾衰竭、感染性疾病也会导致“过劳死”。
冠心病并不是“老年人的专利”！年轻人也有可能受到冠心病的威胁！
冠心病的临床表现
——心前区疼痛。最为常见和典型的症状。因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。
——腹痛。这是因为动脉粥样硬化既可发生于冠状动脉，也可以发生于全身的任何动脉，若冠状动脉粥样硬化与肠系膜动脉粥样硬化同时存在时，由于肠系膜动脉粥样硬化狭窄，血流量减少、缺氧可出现肠缺血性腹痛。
——牙痛。由于心脏植物神经兴奋，部分患者在植物神经兴奋情况下会出现牙痛等症状。
——此外，大多数心绞痛患者再发作时会伴随大汗、胸闷、发热以及濒死的恐惧感等。
冠心病的治疗方法
——药物治疗。适合病情相对稳定的患者。控制心绞痛的药物有硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙离子阻滞剂大基础用药。类药物单独使用或联合使用均有效；如果使用得当，绝大部分稳定型心绞痛均能得到有效的控制。在上述类药物的基础上还可使用心肌代谢调节剂，抗血小板药等。
——外科手术治疗（心脏搭桥手术）。适合冠状动脉主干严重狭窄的患者，近年来，由于冠脉支架术的大量开展，心脏搭桥术应用较少。
——介入治疗（冠脉支架术）。单支血管病变的病人来说，冠状动脉介入治疗是治疗顽固性心绞痛的有效手段。与单独药物治疗比较，冠状动脉介入治疗对于频繁发作严重劳力型心绞痛和改善运动耐量方面效果明显，是一个可以接受的选择。目前，在国内外一些大的心脏中心，已经将冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥联合应用处理多支血管病变，取得不错的效果。
但是！
并不是说得了冠心病都适合接受心脏的冠状动脉支架植入！
术前评估心肌缺血情况以及冠状动脉支架术后效果的评估是必要的！
而这种评估离不开核医学的核素心肌灌注显像！
什么是核医学显像技术
核医学显像简单的来说，就是将具有放射性的核素标记药物注入体内，通过利用放射性药物的发出的射线的方式来完成对病灶或器官的显像。
与CT、MRI等图像最大的区别是，核医学显像是一种功能显像，能够反映病灶或靶器官的功能和代谢情况。
因此我可以利用这一特点来进行心肌灌注显像，而完成对心脏室壁的血供情况的测定，明确心脏的缺血情况。
核素心肌灌注显像特点
目前临床常用的针对心脏冠脉的检查方法：冠脉造影术、冠脉CTA以及核素心肌灌注显像。
如果把心肌细胞比作“稻田”的话，那么心脏冠脉就可以比作“水渠”，对于冠脉造影和冠脉CTA来说，它们的
粥样硬化性肾血管病（atherosclerosisrenalarterystenosis，ARVD）专指粥样硬化性肾动脉狭窄性疾病,是引起严重高血压和/或肾功能不全的重要原因之一。其患病率在高血压人群约占1－％，而在老年高血压人群则达10％左右。近二十年来，随着我国人口的老龄化，动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄的主要病因。ARVD往往是全身动脉粥样硬化的一部分，在冠心病和外周血管病患者中ARVD的患病率约0％，呈进行性加重，可能进展为缺血性肾病，部分患者因此进入终末期肾病，并且其比例在逐年增加。根据美国－年肾脏疾病数据库资料，ARVD所致的终末期肾病（ESRD）的发病率从每年新患ESRD病例的1.4％增至2.1％，平均每年递增12.4％，该增长率大于总的ESRD年增长率（5.4％）。ARVD的存在可能是全身动脉粥样硬化严重程度的重要标志。一组来自诊断性冠状动脉造影时并行肾动脉造影的资料提示，ARVD是心血管全因死亡的独立预测因子。有研究发现，缺血性肾病患者支架重建肾动脉血运后如果肾功能改善，则生存率明显提高，提示ARVD与心血管死亡之间可能存在因果关系,因此予以ARVD患者适当的治疗具有十分重要的意义。肾动脉血运重建理论上是治疗肾动脉狭窄的根本措施，由于经皮介入创伤小，适应征广，正成为首选治疗方法。近年来ARVD患者中接受经皮介入治疗的数量迅速增加,已基本取代了外科治疗。
虽然经皮肾动脉成形（percutaneoustransluminalrenalangioplasty,PTRA）已开始在临床上广泛用于肾血管病的治疗，但其临床疗效仍有很大争议，已有几个随机临床研究表明，对于功能意义不确定的ARVD，肾动脉支架血运重建与药物保守治疗预后无显著差别，但在肾动脉介入数量大指证严格的医学中心临床实践表明，肾动脉支架术安全有效。影响介入治疗效果的一个主要问题是介入指征的把握，也就是如果按照目前随机临床研究上常用的介入入选指征：只强调肾动脉直径狭窄程度（阈值50％－60％），并不确定这样的狭窄是否有导致高血压和或肾功能损害的功能意义，会有相当部分患者对治疗无反应。有研究表明肾动脉供血供氧的能力远远超过了肾脏本身的代谢需求，在犬类动物模型中，只有肾动脉狭窄在75％以上才能引起血压升高，在狭窄80％以上才能引起肾功能的下降。虽然CORAL研究较之前的ASTRAL研究有更严格的入组标准，把联合二种降压药诊室收缩压＞mmHg和／或估测肾小球滤过率＜60ml/min/1.72m2作为综合的功能入组标准，但这样的标准与SafianRD等提出的经典的入选标准仍有很大差距，并且血管定量分析表明最终入组患者肾动脉平均狭窄67％，即一半左右的患者肾动脉狭窄并未严重到引起肾血管性高血压、肾功能下降的程度，这些患者接受支架术未从中获益不足为奇。如何选择合理的预测指标，在PTRA术前既经济又准确地鉴别出对经皮介入有良好反应的ARVD患者，减少无效的肾动脉支架术，避免医疗资源的巨大浪费，是今后这一领域要重点研究解决的问题。近年来的研究表明，可能有预测价值的无创指标有：1.解剖影像方面：CTA或MRA示肾动脉直径狭窄程度；2.临床方面：术前肾功能状况、高血压程度与时间、对ACEI或ARB的反应性、年龄；.实验室检查：卡托普利肾r相、肾内段动脉阻力指数（resistanceindex，RI）、尿蛋白。这些指标对预测血运重建后能否改善血压或肾功能有一定的预测价值，但也有其局限性，没有一个单独指标被证明有良好预测价值。这些指标有必要进行深入系统的研究，建立一个能预测肾动脉支架疗效的综合评分体系。
随机临床试验可能存在选择偏倚，如ASTRAL研究在入组病人时，医生要考虑该病人是否适合进行随机分组，即入选患者均为不确定是否可以从中获益。如果患者在未来半年内需要行血运重建治疗，则不能入组。在CORAL研究中，有一部分符合入选标准的患者最终并未纳入研究，其中有人因为医生意愿被剔除研究，而这些患者可能是医生确信支架术可以为其带来临床获益而直接接受了肾动脉支架治疗。这会把一些最可能从肾动脉支架术中获益的患者排除在外，最终使得支架术在该研究中获益降低。采用意向性分析是随机临床实验的另一需要
一般认为一个医疗中心肾动脉介入治疗的流量达到例/年，主刀个人手术量?50例/年，才具备相对成熟的经验和良好的资质。基于这一基本要求的治疗平台，才有可能避免手术并发症过高对肾动脉介入治疗研究的影响，真实呈现肾动脉介入对预后的影响。最近报告的ASTRAL随机临床研究受到的主要质疑之一是：40例PTRA由58个医学中心花6年时间完成，且支架组只有76％的病例完成支架植入，平均每个中心每年不到1例的肾动脉支架术，显然未达到肾动脉介入的合格资质，尽管该文作者解释术者均有25例以上肾动脉支架术的经验，但操作相关的严重并发症达5.7％，支架后残余狭窄50％的病例达12％，大大高于HERCULES研究中严重并发症发生率1.5％和没有支架后残余狭窄50％，因此，可以推测ASTRAL研究中肾动脉支架术的质量和并发症严重影响了结果，其可靠性有限。CORAL研究肾动脉支架术后1个月内心血管终点事件达19％，表明也有类似问题。从中可看出术者的经验不仅会提高手术安全性，还可能会影响到手术的临床效果。
这些大型随机临床试验给我们一些重要的启示，主要推断是：没有功能意义的肾动脉狭窄不需要肾动脉支架。但这几个随机临床试验并不能代表肾动脉支架时代的终结。通过分析随机临床试验和真实世界的临床实践，我们要认识到：首先，ARVD是全身动脉粥样硬化的一部分，肾动脉支架术成功并不意味着动脉粥样硬化进程的终止。降脂治疗、降糖治疗、降压治疗及阿斯匹林等对防止动脉粥样硬化发展有深远的影响，对预防心血管并发症有重大意义，应予高度重视。但单纯药物治疗不能阻止ARVD患者肾功能的恶化。其次，肾动脉支架术的指征需要严格掌握，以避免无效治疗。早在2年美国介入学会就提出了一个关于肾动脉支血运重建治疗临床试验指南。4年8月美国心血管造影和介入协会发布了最新的肾动脉支架置入术专家共识：从解剖角度，肾动脉狭窄＞70％为重度狭窄，具备介入的解剖指证；当狭窄50％－70％时，系临界狭窄，血流动力学检测有意义时才考虑介入。同时提出了哪些患者可能从肾动脉支架置入中获益(见表1)。这些共识和指南都指出，严格筛选病人是获得介入疗效的保证。最后，肾动脉介入治疗与其它血管领域介入一样，需要经验和合格的资质，以提高手术成功率，减少介入相关并发症，防范介入对肾脏的直接损害。
在临床实践中，没有一种治疗方法适用于所有患者，要强调个体化治疗方案，即针对个体的风险和收益分析选择出最优治疗方案。对于介入治疗的解剖指征和临床指征均符合的患者，肾动脉支架术不失为一种合适的选择。对于合适的病人而言，肾动脉支架术可达到控制血压和改善肾功能的效果，同时可以降低心血管事件和死亡率。通过比较随机临床试验与真实世界的临床实践，我们认为对同时具备解剖狭窄和功能意义狭窄的患者，肾动脉支架术是有价值的，今后研究的重点是建立预测肾动脉支架疗效的综合评分体系，鉴别出适合的患者。我们已于7年1月1日开始了肾动脉狭窄介入治疗的全国性注册研究，这是一个开放的竞争性入组的研究，预计在5年内入选例以上合适病例，欢迎有条件的单位参加。
表1肾动脉狭窄临床介入指证
颈动脉支架术主要器材对比作者：李雷(医院)唐锋(医院)胡畅(医院)王迁(医院)
CAS基本上是伴随器材的进步而进步的，器材在CAS中扮演了举足轻重的角色。充分了解手术所用器材的原理和各种参数，就能更好的根据病变及器材特点进行有针对性的术前计划，有助于提高手术成功率、降低手术并发症以及保持良好的远期效果。
本文主要述及CAS所用栓子保护装置和支架，这二者构成了CAS手术器械中最重要也是最有特色的部分。
一、栓子保护装置
虽然仍有个别争议，但在颈动脉支架术时使用栓子保护装置已经获得大多数专家的共识，并且很多临床研究亦证实了这些装置的效用。就原理来讲，栓子保护装置主要分为三类：远端阻断装置、远端滤过装置和近端阻断装置。
1.远端阻断装置
原理：将阻断球囊置于颈内动脉病变远心端并阻断颈内动脉血流，术后通过抽吸的方法将积累于阻断球囊之下的碎屑排出体外。目前较少使用，国内市场几乎不可见。
优点：这类装置输送外径小（F），高度柔顺，操控性及在X线下的显影能力很好。它的操控性像冠状动脉导丝一样好，易于通过病变区域并减少技术失败的风险。阻断球囊扩张或回缩速度很快。这种装置不需要很大的着陆区（9–10mm），可以抽吸任何大小的颗粒，不受碎片数量的限制，同时因为存在阻断球囊，所以这种装置能提供足够的大支撑力帮助支架植入和球囊扩张，对于不友好通路可能有帮助。
缺点：远端球囊保护装置对栓塞的预防只是在导丝穿过病变部位后，有些栓塞发生于穿过病变的过程中；阻断球囊在手术期间可能会处于放气或非阻断状态，有时非阻断状态也出现于心脏收缩期或狭窄扩张后（增加的血流可能会导致动脉扩张）。所以，仍然有些微粒可能会迁移到大脑；有些微粒可能过大而不能吸出（非常罕见），同时在扩张球囊下方有一个阴影区，部分微粒可能受阻于阴影区内很难或不可能通过导管抽吸出来；在颈内动脉的球囊阻断期间，血液被分流至颈外动脉，通过大的侧支会有潜在的脑栓塞和视网膜动脉栓塞风险（连接大脑中动脉和椎动脉）；手术时有些患者不能耐受球囊阻断会即刻出现抽搐、晕厥和神经功能缺损等不耐受状况；阻断球囊扩张的部位可能发生痉挛；在球囊扩张时无法进行病变部位的造影评估。
代表产品为：Percusurge导丝（Medtronic）
2.远端滤过装置
原理：将滤过装置放置于颈内动脉病变远心端，使用滤网将标称孔径之上的碎屑拦截，术后使用回收装置回收之。
优点：不阻断血流，可应用于侧支循环差、对侧颈内动脉重度狭窄、颅内动脉狭窄或Willis环差的患者；能够在术中施行血管造影以精确定位支架；新一代滤器输送半径非常小，可无需预扩张而通过大部分的病变。
缺点：个别滤器的输送半径较大，导致通过严重狭窄、扭曲性病变非常困难；至少需要一个相对较长的着陆区；滤器拦截碎片可能会导致远端慢血流，滤器还可能由于悬浮微粒堵塞导致血流淤滞；可能会形成血栓；可能会导致远端颈内动脉痉挛或夹层；回收时可能会遗撒出术中收集的碎屑；存在回收滤器的困难甚至被支架结构卡住等问题；同阻断球囊一样，滤器只能在通过病变部位并释放以后，才可以保护脑部；滤器和血管壁贴壁不良并不总是能通过造影监测到，以及在椭圆形或偏心的血管内不可能起到完全的保护作用；滤器通常可以回收μm的碎屑，大部分的设备滤过孔径为μm或更大，比这直径小的碎屑会进入脑部而可能导致微栓塞。
根据置入方式不同，远端滤过装置大致可以分为两类：自行引导和辅助引导。自行引导指装置置入时，装置的滤过部分仅能在其头端的导引导丝的引导之下通过病变，头端导引导丝和滤过部分连接处是固定的，弹性变化阶差较大，在通过病变时可能对病变产生较大的应力，但操作简捷；辅助引导指装置置入时，装置滤过部分的前进是在微导鞘或独立导丝的导引下通过病变的，这类装置滤过部分前端的弹性阶差较小，对病变的应力也较小。各种远端滤过装置结构大致类同，但各有特点（表1）。
表1各种远端滤过装置参数及应用特点
AngioGuard
RXAccunet
SpideRX
FilerWireEZ
EmboShield
EmboShieldNAV6
导丝技术
OTW
RX/OTW
RX+OTW
RX/OTW
RX/OTW
RX/OTW
引导技术
自行引导
自行引导
辅助引导
自行引导
辅助引导
辅助引导
导丝位置
居中
居中
偏心
偏心
居中
居中
管壁接触方式
4平行纵线
4口状环列
倾斜环
倾斜环
2对平行交叉线
人嘴环
血管直径（mm）
.5-7.5
.25-7.0
.0-7.0
.5-5.5
2.8-6.2
2.5-7.0
6mm伞输送外径（F）
.5
.5
.2
.2
.9
.2
回收器外径（F）
5.1
5.5
4.2
4.
5.5
5.1
6mm伞长度（mm）
1
2
17
14
22
2
最大滤孔径（μm）
-
着陆区（mm）
15.4
29
21.9
25.8
2.1
2
通过应力
大
大
小
大
大
较小
输送阶坎
无
无
有
无
无
无
其他
可双导丝
肝素涂层
任何导丝引导
可用输送器回收
单型号通用
亲水涂层
5种独立导丝可选
（已退市）
亲水涂层
种独立导丝可选
头端无孔区
厂商
Cordis
Abbott
eV
BostonScientifics
Abbott
Abbott
.近端阻断装置
原理：使用阻断球囊将病变近心端的颈总动脉和颈外动脉血流阻断，然后对颈动脉病变进行治疗，通过短路或抽吸的方法使颈内动脉血液逆流，从而将碎屑带出体外。
优点：在病变部位操作前可实现完全的保护，在保护下可使用任何导丝穿过病变部位，避免在这一步骤中形成脑栓塞；可捕获任何大小的微粒；可适用于严重狭窄、扭曲的病变及着陆区有限的狭窄；不会损害颈内动脉远端的易损内膜；通过该技术可避免冲洗颈外动脉时经由颈外动脉和颈内动脉或椎动脉之间的侧支循环导致脑栓塞的风险；避免远端脑保护装置回收/释放过程导致的血管痉挛等并发症。
缺点：与远端阻断球囊一样，保护期间血流中断可能使一些患者无法忍受（5％）；需要更大的穿刺孔径；该技术有潜在的导致颈外动脉或颈总动脉痉挛或夹层的风险；与其他保护装置一样，可能会在导管置入颈总动脉时出现脑栓塞，这一步骤同样是无法得到保障的。
（1）MO.MAUltra
该装置通过阻断颈总动脉的前向血流和同侧颈外动脉的逆向血流实现脑保护。它通过低压球囊阻断颈总动脉和颈外动脉，也就是一个装置整合了两个阻断球囊和一个治疗通路。远端球囊阻断颈外动脉，另一个近端阻断球囊阻断颈总动脉，此设计避免了保护装置穿过病变的操作。碎屑滞留在颈动脉分叉处附近，可在操作过程的任何时间经由该装置的工作管道进行抽吸来清除。
（2）Gore逆流系统
Gore逆流系统是由远心端附带阻断球囊的导引导管、远端阻断球囊和体外短路转流装置组成的。导引导管主腔内径为7.F，可允许球囊和支架通过。Gore导引导管被置入颈总动脉后，通过导引导管主腔将远端阻断球囊置入颈外动脉。然后，经皮穿刺股静脉置入一根鞘管连接Gore导引导管形成临时的动静脉短路。这一短路以及两个阻断球囊导致了颈内动脉内的血液反流。术中产生的碎屑通过Gore导引导管逆流并被放置于动静脉连接处的滤网捕获。这一装置兼容9F鞘管。Gore逆流系统（兼容0.05的导丝）的工作长度是为91cm。
不论哪类或哪种栓子保护装置都有其优势和劣势，对于一般病变来讲，几乎所有装置都可以适用，但确实有些装置更适用于一些特殊病变或场景（表2），充分了解各种装置的特点是正确选用的前提。
表2各种栓子保护装置适用场景。
保护装置
严重
狭窄
狭窄
严重成角
血管
易激惹
颈总动脉
开口病变
斑块
性质差
颅内血管
交通差
AngioGuard
★
★
RXAccunet
★
EmboShield
★
FilerWireEZ
★
★
★
EmboShieldNAV6
★★★
★★
★
★
★
SpideRX
★★
★★★
★
★
★
MO.MAUltra
★
★
★
★
（）支架
颈动脉支架基本都是快速交换系统的自膨式支架，种类繁多。根据单元结构不同，主要分为三类：闭合单元支架（Wallstent、Xact）、开放单元支架（Precise、Protégé、Acculink）和混合单元支架（CristalloIdeale、Sinus）；根据几何形态分为直筒支架和锥形支架。各种支架在设计、材质、制造等方面各有特色。（表）
表各种颈动脉支架参数及应用特点（数据大部分来自于JENDOVASCTHER，;16:–）
支架名称
Wallstent
Precise
Protégé
Acculink
Xact
CristalloIdeale
骨架粗细（mm）
远心段
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
中间段
0.±0.
0.±0.
0.20±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.01
近心段
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
单元面积（mm2）
远心段↑
1.6
5.70
10.40
16.6
.10
1.50
中间段↓
1.6
9.00
9.60
15.1
.55
.0
近心段↓
1.6
5.70
5.60
1.6
4.00
12.40
可通过最大颗粒直径（mm）
远心段↓
1.06
1.25
1.7
1.
1.25
1.90
中间段↓
1.06
1.2
1.6
1.18
1.18
1.20
近心段↓
1.06
1.25
1.1
1.05
1.1
1.5
每单元可通过最大颗粒数量
远心段↓
1
6
9
2
中间段↓
1
6
9
2
1
近心段↓
1
6
9
2
骨架-血管覆盖比
远心段↓
21.5
17.62
16.11
1.14
16.42
12.75
中间段↑
21.5
17.59
19.9
9.84
14.7
16.68
近心段↑
21.5
17.62
2.46
9.89
12.6
1.75
径向支撑力（N）
远心段↓
2.41±0.12
中间段↑
9.06±0.46
全/近心段↓
4.1±0.59
19.72±1.46
24.09±1.14
11.26±0.81
10.05±0.75
.88±0.20
应力（N）
20°弯曲↓
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
-
0.06±0.00
0°弯曲↓
0.±0.
0.±0.
0.±0.
0.±0.
-
0.±0.00
10°扭转↓
-
0.±0.
0.16±0.
0.02±0.
0.±0.04
0.±0.
15°扭转↓
-
0.±0.01
0.±0.
0.04±0.01
1.±0.
0.±0.
单元结构
闭合
开放
开放
开放
闭合
复合
有无锥形支架
无
无
有
有
有
有
与血管贴合度↑
+
+++
+++
++++
++
+++
支架结构分离或突出↓
-
++
++
+++
-
+
斑块覆盖能力↑
++++
++
++
+
+++
+++
斑块切割效应↓
++
+
+
+
+++
++
自膨胀能力↑
+++
+++
++++
+
++
++
回收保护装置难度↓
+
++
++
+++
+
++
建议避免的ICA弯曲角度↓
15°
60°
60°
45°
°
90°
致远端血管扭结可能性↓
++++
++
++
+
+++
++
支架短缩↓
+++
+
+
+
++
+
↑：越大越好；↓：越小越
冠状动脉内支架术-冠心病治疗冠状动脉内支架治疗术是20多年前出现，并在近10年广泛使用的一种冠心病治疗技术。这种技术可以有效缓解冠心病心绞痛症状、提高生活质量、延长寿命和改善预后。常见的冠状动脉内支架是不同尺寸的镂空的金属管，折叠后贴附在回缩的球囊上。被球囊扩张开后回复管状结构，起支撑血管壁的作用。由导管输送系统送至血管病变处释放，可完全解除病变处的狭窄。近些年来，为了减少支架术后再狭窄，通常在金属支架表面加上药物涂层，即所谓药物涂层支架。临床研究表明，这种支架可以显著减少支架术后再狭窄。目前使用药物涂层支架的再狭窄率大约为5~10%。
冠状动脉内支架主要经股动脉或是经桡动脉，将导管沿动脉血管走向送到冠状动脉开口处，再将引导钢丝沿导管送至病变的冠状动脉远端，最后是将支架沿钢丝送至冠状动脉的狭窄病变处，用压力泵加压将支架膨胀释放在病变处，减压后把球囊取出，支架保留在那里。支架可解除病变处的血管狭窄，改善冠状动脉血流量而达到缓解心肌缺血的治疗目的。效果明显优于药物。
冠状动脉支架由特种金属材料制成，一旦成功置入病变处，不会垮、不会移位、不存在使用期限的问题。支架内再狭窄通常出现在术后6个月至1年左右。因此，术后9个月左右的冠状动脉造影复查是必要的。
冠状动脉支架植入术已是治疗冠心病最有效的方法之一，所以患心绞痛发作频繁或持续时间延长、新发作的休息或夜间性心绞痛者；劳累性心绞痛或稳定型心绞痛，内科药物治疗效果不好者；急性心梗者等，要及时安装支架，避免发生心衰、心律失常或猝死。
当然，冠状动脉内支架术也会发生一些并发症，比较常见的局部并发症是穿刺部位血肿、假性动脉瘤和动—静脉瘘，以及支架内血栓形成、置入过程中支架脱落、冠脉穿孔等，不过这些并发症发生率很低。
接受冠状动脉内支架治疗后，冠心病患者切莫掉以轻心，要坚持按医生要求按时服药，同时每2～个月定期检查一次血压、血糖、血脂、血液黏稠度等，并要适当运动，以散步最好。每次散步20～0分钟，每周5次。散步时如有累的感觉或脉搏超过～次/分钟，立即停止，如果出现胸闷要立即含服硝酸甘油，并停止运动一段时间。另外，要严格禁烟，稳定心态，自觉养成遇事不急不躁、劳逸适度的心理行为习惯。
心脏支架手术锁定
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心脏支架手术又称冠状动脉支架植入术，即将球囊导管通过血管穿刺置入狭窄的血管，在体外将球囊加压膨胀，撑开狭窄的血管壁，使病变血管恢复畅通，以预防冠状动脉急性闭塞的治疗。
中文名
心脏支架手术
麻醉方式
局部麻醉
适应症
无症状心肌缺血或轻微心绞痛者
禁忌症
伴严重合并出血者
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目录1麻醉方式及术前准备
2适应证
禁忌证
4手术步骤
5并发症
6术后护理
7术后饮食
基本信息中文名
心脏支架手术
麻醉方式
局部麻醉
适应症
无症状心肌缺血或轻微心绞痛者
禁忌症
伴严重合并出血者
麻醉方式及术前准备1.麻醉方式
采用局部麻醉。
2.术前准备
（1）向患者及家属介绍手术的目的、方法、并发症和注意事项，根据患者提出的问题
及引起焦虑的原因，进行有针对性的心理疏导，减轻患者的疑虑。
（2）术前当晚适当给予镇静剂，使患者得到充分休息，以保持体力和良好的心理状态。
（）术前做碘过敏试验，根据试验结果合理的选用造影剂。
（4）术前给予镇静剂如地西泮，并建立静脉通路，排空膀胱。
（5）术前4小时禁食，对老年人、糖尿病患者尽可能缩短术前禁食时间。
（6）术前天常规给予阿司匹林mg，每日1次；氯吡格雷75mg，每日1次。
（7）如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理，推荐口服复合剂量氯吡格雷00~mg、
阿司匹林~00mg。
1.大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者，平板运动试验或24小时动态心电图监测证实有显著缺血的高危患者，为降低严重或致死性心脏事件的风险，如冠状动脉造影有严重病变，可考虑选择心脏支架手术。
2.心绞痛：很多中至重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛对药物的反应不理想，通常适合做心脏支架手术。
.急性心肌梗死。
4.经皮冠状动脉腔内成形术术后残余狭窄仍0%。
5.经皮冠状动脉腔内成形术中出现严重的内膜撕裂或急性血管堵塞。
1.伴严重合并出血者，如近期消化道出血、脑出血、重度贫血、严重肝肾功能不全、体质极度虚弱或恶病质等。
2.左室射血分数40%的患者。
.冠状动脉多支严重弥漫性血管病变，尤其糖尿病的患者。
4.2mm的小血管病变或冠脉狭窄程度50%的病变。
5.心肌梗死合并室壁瘤，需行室壁瘤切除的患者。
冠状动脉支架通常预装在常规经皮冠状动脉腔内成形术球囊上备用，由球囊输送至血管病变处，进行定位、加压扩张球囊使支架紧贴血管壁，撤出球囊，使支架释放支撑在冠状动脉病变部位，即完成支架植入。
并发症1.支架内血栓
直接结果是冠状动脉急性闭塞，根据心肌缺血范围、有无侧支循环开放、心功能状态和能否迅速再灌注治疗，通常会出现严重心肌梗死，甚至死亡。
2.支架贴壁不良
支架与血管壁不但非完全贴壁，而且完全分离，甚至使支架处的冠状动脉呈瘤样扩张或形成动脉瘤。
.冠状动脉破裂
支架植入过程中发生冠状动脉破裂，主要源于支架或后球囊选择偏大，或植入、后扩压力过大等导致。
4.急性冠状动脉壁塞
大多数发生在术中或离开导管室之前，也可发生在术后24小时。可能源于主支血管夹层、壁内血肿、支架内血栓、斑块、支架结构压迫等。
5.出血
围术期出血是引发死亡及其他严重不良事件的主要危险因素。大出血（包括脑出血）可能直接导致死亡。出血后停用抗生素也可能导致血栓事件甚至死亡。
6.血管并发症
主要与穿刺点相关，其危险因素有女性、年龄≥70岁、体表面积1.6m2、急诊介入治疗和外周血管疾病等。
1.密切观察心率和心律的变化，发现异常及时处理。
2.做好呼吸道护理，预防低氧血症、保证心肌供氧正常及减少肺部感染。
.详细记录出入量，维持水电解质平衡。
4.做好基础护理，避免因疼痛、失眠、便秘、情绪不佳等原因诱发心律失常。
5.术后4～6周内保证每天8～10小时的睡眠，所有活动安排在充足睡眠后，活动量以不感疲劳为宜。
6.向患者交代避免冠心病的诱发因素，如情绪激动、过度劳累、饱餐、受凉、排便用力、吸烟、饮酒等。
7.嘱患者劳逸结合，鼓励患者适当运动。规律性运动有助于冠状动脉管腔通畅，促进缺血区心肌侧支循环生长。
8.告知坚持术后口服抗凝药物的重要性，嘱患者按时、按量坚持服药。
9.嘱患者如出现胸闷、气促及心前区疼痛等不适时应及时就医，定期随访。
术后每日应保证摄入适量的水果和蔬菜，饮食应以低盐、低脂、低胆固醇、适量纤维素、高维生素、易消化的食物为主。少吃饱和脂肪酸含量高的食物。戒烟限酒。
学术论文
内容来自
万符君，于敏，王伟，郑琳等.分阶段书面健康教育在心脏支架手术患者中的应用效果．《中华现代护理杂志》，6
窦颖.认识心脏支架手术．《中华养生保健》，5
本刊.评DAPT研究：心脏支架术后治疗，取得突破性结果！．《中国循证心血管医学杂志》，4
杨伟宪.做心脏支架手术后需长期服药吗．《求医问药》，
李涛，张运卫，杨惠建.心脏支架术后反复发作性荨麻疹伴休克1例．《人民*医》，
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词条标签：
科学，学
心脏支架编辑讨论
心脏支架(Stent)又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械，具有疏通动脉血管的作用。主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。最早出现在20世纪80年代，经历了金属支架、镀膜支架、可溶性支架的研制历程。
中文名
心脏支架
外文名
Stent
别称
冠状动脉支架
用途
心脏介入手术中常用的医疗器械
作用
疏通动脉血管
目录1研制历史
2产品分类
支架构造
4优质特征
5适用范围
?急性心肌梗塞
?不稳定型心绞痛
?劳力型心绞痛
?法洛四联症
?复杂先心病
6使用方法
7使用期限
8质量问题
?问题曝光
?背景介绍
?原因分析
?解决方案
研制历史编辑
20世纪八十年代初，一位阿根廷医生设想用支架撑开硬化、狭窄的心脏冠状动脉。
年，中国进行了第一例心脏支架介入手术。
第一代金属支架
心脏支架-构造
研发冠状动脉支架最初的挑战是，如何将它做得既韧又硬。支架韧，则可以通过方向不定、分支角度较大的冠状动脉；支架硬，则可以撑住已被扩开的狭窄动脉内腔，使其不会回缩。支架设计工程师在选材和构造上，经过不懈努力，解决了种种的难题，终于成功地生产出了第一代动脉支架。
第二代镀膜支架
当金属支架成功地用于临床治疗后，第二个挑战就是如何克服人体对支架的“攻击”。原来，机体把支架当成异物，把支架和动脉膜接触的部位当成创伤区。有了创伤，人体就要对其进行修复。于是，动脉的支架处就会出现炎症反应。许多病人，尤其是糖尿病人，在金属支架周围出现严重的疤痕组织增生。这种疤痕组织增生，严重的时候可以造成畅通了的动脉重新狭窄，甚至堵塞。
科研工作者经过努力，终于将药物和支架结合在一起，那就是在金属支架表面“镀上”一层药膜。这种支架植入体内后，药物便会缓慢释放出来，抑制疤痕组织在支架周围生长，保持冠状动脉通畅。担心支架作为异物刺激局部组织的顾虑消除后，医生的手脚就放开了，支架的长度和使用范围也增加了。有些病人甚至植入2～个首尾相连的支架，在原来狭窄部位的前后“扩大战果”。这种经药物处理过的支架便是第二代动脉支架。
第三代可溶性支架
镀膜支架上的药物终会耗尽，到那时，医生和患者又将面对开始的问题。21世纪初，比利时科学家报道了一种新型动脉支架。这种支架和传统的支架不同，它可以在体内自行溶解，被机体吸收。这种新型支架在动脉狭窄时可以起到扩张血管的作用。当急性期过去、支架作用完成、血管重新塑形后，它可以溶解、消失，从而避免了局部炎症反应的不良后果。
研究发现，新型支架在植入7～10天后开始被机体吸收，个月内完全消失，6个月后，将近80%的动脉仍然保持畅通。最重要的是，与经典支架相比，这种可溶性支架可能给病人留有多次导管治疗的余地。尽管初步试验只有少量患者，而且扩张的动脉不是冠状动脉，而是膝关节以下的小动脉。然而，大型临床实验已经在计划之中。一旦经过冠状动脉扩张实验，证明了这种新型支架的扩张效果可与镀膜支架相比，医患双方就可以选择第三代动脉支架。
产品分类编辑
心脏支架-分类
根据支架的设计不同，可以分为网状支架（wallstent）、管状支架、缠绕型支架、环状支架。、
根据支架材料的不同，可以分为16L不锈钢支架、镍支架、钽支架。
根据输送方式的不同，分为球囊膨胀性支架和自膨胀性支架。
根据特殊用途而设计不同的支架，如适合分叉病变的支架和适合分支的支架以及针对冠状动脉瘤或穿孔的带膜支架。
支架构造编辑
心脏支架使用的物料有不锈钢，镍钛合金或钴铬合金，而不同支架又有不同的构造：
1、传统支架（bare-metalstent），单纯的金属网状管。
2、涂药支架（drug-elutingstent），以药物抑制管道细胞增殖防止血栓的形成而展开支架。
、覆盖式支架。
优质特征编辑
理想的支架应具备以下特征：
（1）灵活；
（2）示踪性好；
（）头端（profile）小；
（4）不透x光；
（5）抗血栓；
（6）生物相容性好；
（7）扩张性能可靠；
（8）支撑力好；
（9）覆盖好；
（10）表面积小；
（11）符合流体力学。
截止1年，在应用的支架中，没有一种支架能够完全满足上述所有特点，每种支架都有各自的特性，熟悉各种支架的特性是保证介入治疗成功的保证。
适用范围编辑
心脏支架
不是每个冠心病患者都适合使用心脏支架，真正需要介入治疗的病人约占20%。
急性心肌梗塞心梗发生后6小时内医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。
不稳定型心绞痛因有可能演变成急性心肌梗塞，适宜放置心脏支架。
劳力型心绞痛患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。
法洛四联症患者冠状动脉解剖异常，经皮右室流出道置入心脏支架较单纯外科手术风险小。
复杂先心病重度肺动脉狭窄或肺动脉闭锁等复杂先心病，适宜经皮动脉导管内放置支架。
使用方法编辑
治疗时，医生先将极细的导管通过血管伸到动脉狭窄的部位；然后，用一个可充盈的胶皮气球将狭窄部位撑开；最后，将动脉支架撑在已被扩张的动脉狭窄处，防止其回缩。退出所有的导管后，动脉支架就留在了已经被扩张的动脉狭窄处。
使用期限编辑
支架在植入术后6～8月时可出现支架内再狭窄，也就是说支架内可以出现再堵塞。最初金属支架年代再狭窄的发生率约20%（15%～40%）；药物支架时代再狭窄发生率下降到9%左右。如果术后半年时复查冠脉造影，未出现支架内再狭窄，一般说来以后就很少会出现再狭窄了。但并不是永远都不会出现再狭窄了。出现这个情况的原因不一定完全归于支架本身。如果支架植入后，患者未能坚持服药，没有改变不良的生活方式，血压、血脂、血糖控制得不理想，原本正常的血管就可能会产生新的病变，支架部位出现再狭窄。
质量问题编辑
问题曝光2年10月14日，我国著名心血管专家胡大一在第2届长城国际心脏病学会议上称心脏支架一半不靠谱，暴利达9倍超贩*，在稳定的情况下，不建议做支架。[1]
背景介绍中国是心脏介入手术的大市场，且增速惊人。0年中国心脏介入手术的数量是两万例，到了1年，这个数据激增至40.8万例，增长了20倍！有业内人士称，中国每台心脏介入手术平均使用约1.6个支架，依此推算，1年中国介入支架使用量超过65万个！[1]
原因分析支架的疯狂首先跟心血管病的爆发有关。截止年，我国心血管病人至少有2.亿，高血压患者两亿，脑卒中患者万，心肌梗死患者万，心力衰竭患者万，先心病患者万，平均每10个成年人中就有两个人患心血管病。同时，该报告还预估我国每年心血管病死亡人数大约在00万人，平均每10秒就有1人死于心血管病。
疯狂的另一个原因是暴利。安装一个心脏支架，患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。一个国产的心脏支架，出厂价不过元，医院便成了2.7万元；一个进口的心脏支架，到岸价不过0元，医院便成了.8万元。9倍的心脏支架暴利已经超过了贩*。[1]
解决方案合理地使用介入技术无可厚非，不过，支架泛滥则是中国医学界非常可悲的现象。和心血管疾病做斗争最重要的手段是改变生活方式，而不是狂做支架，毕竟此病的根源在于后天不良的生活习惯。
“打麻将一天十几、二十几个小时不动，不仅会导致心肌梗死和卒中，还会造成一系列的恶果。长期坐着不动，腿上会长血栓，血栓脱落一旦走到肺部，会导致人猝死，比心肌梗死还快。所以要从文化传统上改变不健康的习惯和行为。而且麻将桌上还容易激动，出现一些本该避免的危险事件。
事实上，18世纪一些医学专家就描述了冠心病、心绞痛的症状，那个时代没有支架，没有搭桥，也没有硝酸甘油，当时一位英国医生把病人组织起来，到空气新鲜的森林里伐木，每天锯树0分钟，三个月后，绝大多数患者心绞痛消失了。
路在脚下、走向健康、从心做起。我想能走的走起来，能动的动起来，显然会对高血压、肥胖这些慢性病起到最大的效果。如果我们走起来，就找到了撬动健康中国的支点。这点力量可以获得综合的防治效果，对糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病，实现一石多鸟的效果。[1]
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参考资料
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