临渭区年度合疗*策摘要
1、住院所需提供资料：（1）合疗证、户口本、参合患者身份证（16周岁以下可不提供）；（2）住院结算票据医保联或发票联原件；（3）诊断证明、费用清单；（4）外伤调查表；（5）技术转诊单；（6）计生相关证明（限孕娩参合患者）；（7）出生医学证明（限新生儿参合患者）；（8）区境外患者提供完整病历复印件（盖章）；（9）医院资质证明（在区境医院住院的）；(10)务工证明，或居住证，或学生证。
2、医院住院的实行报销直通车制度，即属单病种的在入院时，参合患者只交纳个人自付费用部分；属非单病种的在出院后24小时内予以补偿。因特殊原因不能在出院后24小时内办理合疗结算手续的，必须在出院后1个月内办理，逾期不再追溯补助。
3、在区境外就医的可自由选择医院就诊，原则上出院后3个月内将住院报销资料报区新农合经办中心进行审核，补助标准按住院年度*策规定执行，逾期不再追溯补助。
4、实行报销医院、医院住院的参合农村居民，出院结算时应严格按照直通车制度办理补偿手续（外伤参合患者除外）。
5、因外伤医院住院的，医院负责调查填写外伤调查表；在区境外住院的，医院负责调查填写。医院合疗科2名以上工作人员执行，外伤调查信息公示一周后，符合外伤报销*策的可纳入新农合补偿。
6、住院分娩报销时需提供计生相关证明（因异常妊娠或妊娠期间合并症、并发症除外）。
7、医院因同一病种需再次住院的，上次出院时间与下次入院时间间隔未超过20天（包括20天），报销时不需再减去起付线。
8、年度内因癌症放、化疗及尿*症透析住院的，报医院第一次住院的起付线，其余可报医院住院补偿比例进行报销。
9、跨年度报销的以入院时间为准，按照入院年度*策进行补偿。
12、因外伤取除内固定住院的，报销时需提供首次住院病案首页、住院病历首次病程记录及外伤调查表复印件，或上次《临渭区新型农村合作医疗住院结算单》原件，或复印件。
10、对使用由财*监制的医医院，接收“医保联”作为唯一合法的补助凭证，同时查验“收据联”并加盖“合疗已报销”章。对使用税务部门监制的医医院，接收“发票联”（第二联，有地方税务局监制章）作为唯一合法的补助凭证，同时查验“医保联”并加盖“合疗已报销”章。
11、参合住医院就医，因病情需转医院的，医院、医院、医院（骨科疾病专项）、渭南市精神卫生中心（精神疾病专项）、临渭区妇幼保健院（妇产科及儿科专项）、医院、渭南市妇幼保健院开具“陕西省临渭区新农合技术转诊单”方可享受新农合补偿。学生、长期打工人员、长期在外居住人员、孕娩患者、传染病患者、急诊患者不需提供新农合技术转诊单。
12、住院补偿起付线标准
（1）医院、杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心住院起付线设置为元/人次。
（2）医院：渭南市精神卫生中心、医院、医院、临渭区妇幼保健院、临医院起付线为元/人次。
医院、医院、医院结核分院（结核病）、医院（内科、外科、妇科）、医院（内科、外科、妇科）、医院（骨外科、内科）、医院（内科、烧伤科）、医院、医院（内科、外科、妇科）、临渭区计划生育服务站、医院、医院（骨科）、中医院（内科、烧伤科）、医院（内科、外科、妇科）、医院[中医科（腰椎间盘突出症非手术治疗、颈椎病）]、医院（眼科、耳科、鼻科、咽喉科）、医院[骨科（髌骨骨折、内外踝骨折、肱骨骨折、股骨干骨折、锁骨骨折）]、医院[皮肤科（银屑病、神经性皮炎、结节性痒疹、白癜风、荨麻疹、湿疹、带状疱疹、面部糖皮质激素依赖性皮炎、夏季皮炎、静脉曲张综合征、扁平苔藓、聚合性痤疮、药疹、瘙痒症）]起付线为元/人次。
（3）医院：医院、医院（脊柱康复）、医院（手足外科）、陕医院（精神病专科）、医院、医院、医院、陕医院、医院（骨科）、医院（脊柱专科）、医院（骨科）、医院（骨科）、医院、医院（精神病专科）、医院（骨科）、医院（眼科）、医院(精神科)、医院(骨科)、医院(骨科)、医院（内科、妇科）、医院[外科（疼痛康复专项）]、医院（内科、外科、妇科）、医院（康复医疗科）、医院（精神科）起付线为元/人次。
（4）医院起付线为元/人次,渭南市妇幼保健院起付线为元/人次,医院起付线为2元/人次。
（5）医院：医院（直通车）、西安交通大医院（直通车）、西安交通大医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（儿童先心病、白血病直通车）、医院（儿童白血病直通车）、医院（结核病专项，直通车）、医院（脑病专项，直通车）、医院（儿童先心病、白血病直通车）、医院（儿童先心病直通车）、医院、医院、西医院、医院、医院、医院、医院、医院、中国医院、陕医院、医院、医院、医院、医院（肿瘤疾病专项）、医院（传染病专项）、医院（变态反应疾病）、医院（骨伤疾病）、西安医院（结核病专项）、咸医院（脑血管疾病及康复专项）、医院、陕西省精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、西安市精神卫生中心（精神卫生疾病专项）、医院（风湿疾病专项）、医院（眼病专科）起付线为元/人次。医院：西医院（直通车）、医院（直通车）、医院（直通车）、医院（外科及妇产科专项）、医院、医院、医院起付线为元/人次。
（6）儿童（14周岁及以下）、五官科（含口腔）医院起付线的70%执行。
13、住院补偿比例标准
（1）医院、杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心住院合规费用（不含自费费用）在元以下的，取消起付线，按乡级门诊统筹比例补偿（补偿比例为65%），纳入住院补偿基金统计。合规费用在元以上的（含元），住院医院为90%，杜桥社区卫生服务中心、崇业路社区卫生服务中心为75%。
（2）医院、医院、渭南市精神卫生中心、医院、医院、临渭区妇幼保健院、临医院、医院结核分院、医院、医院、医院、医院、医院、医院、临渭区计划生育服务站、医院、医院、中医院、医院、医院、医院、医院、医院住院补偿比例为75%。
（3）医院住院补偿比例为65%。
（4）医院住院补偿比例为55%，渭南市妇幼保健院、医院住院补偿比例为60%。
（5）医院属二级收费标准的住院补偿比例为65%，属三级收费标准的住院补偿比例为55%。
（6）区境医院住院补偿起付线为元，补偿比例为40%。
（7）住院分娩在医院、渭南市妇幼保健院、医院住院的补偿实行定额补助，生理产科（阴式分娩）每例定额补助元，病理产科（剖宫产）每例定额补助1元。在医院及区境外住院的，生理产科（阴式分娩）每例定额补助元，病理产科（剖宫产）每例定额补助元。
（8）对全口牙齿完全自然脱落（缺失）并且自愿镶装全口义齿的年满65周岁的参合农村居民，进行全口义齿修复，补助金额为每人元，医院为医院、医院、医院。
（9）对于没有第三方责任或原因无法确定的外伤患者，本人先承担可报销费用的30%，剩余70%纳入新农合补偿，补偿比例医院的补偿标准执行。
（10）医院、医院、渭南市精神卫生中心、医院、医院、临渭区妇幼保健院、临医院住院费用中的中药汤剂与针灸项目，补偿比例为80%。
（11）参合患者80、90周岁以上老人的住院补偿，医院比例分别为80%（在临渭区乡镇卫生院补偿比例为90%）、90%。
（五）门诊补偿*策
1、普通门诊补偿程序：参合患者持本户合疗证、户口本、身份证（16周岁以下可不提供）在辖区定点乡镇卫生院、定点村卫生室门诊就诊发生的有效医药费用按比例报销，定点乡镇卫生院补偿比例65%，定点村卫生室补偿比例75%。普通门诊按“家庭参合人数×元”为每户封顶线，实行整户封顶，家内通用。
3、特殊慢性病病种
Ι类：（1）尿*症三期肾透析；（2）恶性肿瘤放、化疗；（3）慢性白血病；（4）系统性红斑狼疮；（5）各种器官移植后用药；（6）血友病。
Ⅱ类：（1）精神病；（2）糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；（3）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；（4）慢性心功能不全（包括冠心病、肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病等）；（5）脑血管意外后遗症；（6）肝硬化失代偿期；（7）活动性肺结核；（8）类风湿性关节炎；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺病；（10）肾病综合征；（11）再生障碍性贫血；（12）慢性肾功能不全；（13）强直性脊柱炎。
4、特殊慢性病认定：（1）提供医院相关病种的诊断证明、检查报告单和住院病历资料到医院提出鉴定申请；（2）持相关鉴定资料在医院、医院、渭南市精神卫生中心（精神病专项）、医院结核分院（结核病专项）合疗科鉴定；（3）自鉴定之日起有效期限为两个自然年度，两个自然年度后需重新申请鉴定。
5、特殊慢性病所需资料：（1）户口本、合疗证、身份证（16周岁以下可不提供）、近期免冠彩照（小二寸）；（2）省级及区境医院门诊就诊产生与鉴定病种相关的医药费用票据、处方、检查、化验报告单和治疗费用清单原件或复印件；（3）省级以下及区境医院门诊就诊的必须提供以上资料原件。
6、特殊慢性病补偿标准：不设起付线，Ⅰ、Ⅱ类特殊慢性病补偿比例统一为65％，Ⅰ类封顶线为0元/每人/每年，Ⅱ类封顶线为元/每人/每年。
（六）年度补偿封顶线
参合农村居民每人每年住院补偿封顶线为13万元。参合农村居民每人每年新农合补偿封顶线为15万元（含住院补偿、门诊特殊慢性病补偿）。
五、不列入基金补偿范围的
1、该户口薄人口与合疗证中登记不相符的。
2、交通事故、医疗事故、受雇佣致伤、工伤、计划外生育、计生手术发生的医疗费用；违法犯罪、酗酒、斗殴、自残、自杀、服*、戒*及性病治疗发生的医疗费用；出国或赴港澳台期间发生的医疗费用。
3、使用规定药品目录以外药物费用。
4、超出规定服务项目价格以外的医疗费用。
5、服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费。出诊费、特需医疗服务费（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理等）、就（转）诊交通费、急救车费、空调费（指不包括在住院床位费内、单独收取的空调费）、电视费、电话费、婴儿保温箱费、奶粉、尿不湿、宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎毛纪念品、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、微波炉费及损坏公共财物赔偿费，陪护费、护工费、洗理费、煎药费、膳食费（含药膳）、书刊报纸费特需生活服务费用，3人以上超标准床位费等。
6、非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能整容、矫形手术等（如：重睑术、斜视矫正术、矫正口吃、雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；各种减肥、增高、增胖项目。各种健康检查（包括婚检、游泳体检、出境体检）；预防、保健性的诊疗项目；住院期间加收的其他各类商业保险费。
7、诊疗设备及医用材料项目类:未经市级以上卫生行*部门批准购置或按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备的诊疗费用；应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行检查、治疗项目；眼镜（验光收费）、义齿（65周岁牙齿自然脱落者除外）、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（如：按摩器、轮椅、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑带、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等）；省物价部门规定不可单独收费的一次性材料。
8、治疗项目类:各种器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查治疗、性病检查治疗）。
9、治疗期间，凡与疾病无关的医疗费；处方与诊断不符合的药品费、超出范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费；计划外受孕终止妊娠和计划内受孕因非病理性终止妊娠；病员自购药品费用；各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
10、未经批准转诊转院产生的住院医药费用。未经审批而进行CT、核磁共振，彩色B超等昂贵特殊检查及治疗的费用。
11、各种咨询费、家庭病床的医药费用。
12、在西安市城区内非医院住院产生的医药费用。
13、法律法规规定应由责任人承担的医药费用。
14、特大自然灾害发生的疾病，新农合基金无力承担的。
15、其它按规定不应由新农合基金支付的费用。
4、本基金管理办法自年2月1日零时起执行。
二〇一六年一月二十九日
请长按识别