市职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一章总则
第一条为保障我市参保职工的基本医疗保险待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，制定本办法。
第二条门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市职工门诊特殊疾病管理的疾病。
第三条参加我市职工基本医疗保险的人员（以下简称参保职工）所患疾病符合本办法规定病种范围的，可申请办理门诊特殊疾病资格认定，经认定符合条件的可享受门诊特殊疾病待遇。
第四条门诊特殊疾病的认定和治疗遵循以下原则：
（一）保基本、保大病；
（二）客观真实、科学规范、合理有效；
（三）保障水平与基金收支平衡相适应。
第二章门诊特殊疾病范围
第五条下列病种纳入门诊特殊疾病管理。
（一）第一类（18种）。
系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）、类风湿关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（透析病人除外）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病）。
（二）第二类（12种）。
肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病机会性感染，恶性肿瘤（原位癌除外）、系统性红斑狼疮。
（三）第三类（4种）。
器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、血友病门诊相关检查及治疗。
第三章认定管理
第六条认定时间：每年1月1日至12月31日。
第七条认定机构：市内二级甲等及以上定点医疗机构负责职工门诊特殊疾病资格认定工作。
医院无相应科室或技术的，可凭市外三级医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保局申请门诊特殊疾病资格认定。
第八条参保职工申请认定时应同时提供以下资料：
（一）近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章），与申报病种相应的检查报告及病史资料；
（二）《武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表》（见附件1）；
（三）第二代社保卡或身份证复印件；
第九条认定机构应制定职工门诊特殊疾病认定流程，并根据《武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准》（见附件2）进行认定，认定结果由认定机构录入医保系统，并打印门诊特殊疾病资格认定回执，由参保职工、认定机构各存一份。
对符合门诊特殊疾病认定条件的，从认定的次月起，按月计算门诊特殊疾病医疗费用（门诊特殊疾病享受年限见附件3）。
第十条市域内跨险种转移的，其门诊特殊疾病资格须到新参保关系所属的医保局进行待遇确认手续，其待遇按确认后的标准执行。
第十一条申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。
按宜人社办发〔〕号、宜人社办发〔〕号办理了门诊特殊疾病补助和恶性肿瘤包干的，在原定待遇期内可继续享受到待遇结束。如自愿按本办法执行的可申请取消原定待遇后重新申报认定。
第四章门诊特殊疾病医疗待遇
第十二条参保职工在一个自然年度发生的门诊特殊疾病医疗费用报销限额标准如下：
第一类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元；
第二类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按70%报销，每年限额报销元；
第三类门诊特殊疾病产生的符合报销范围的费用按75%报销。
新申报者资格认定后产生的门诊特殊疾病费用，最高报销限额不超过当年剩余月份费用总和。
第十三条参保职工通过门诊特殊疾病资格认定后，在有效享受期内，超过6个月未进行门诊特殊疾病治疗或出现中断用药达到6个月的，停止享受门诊特殊疾病待遇。需重新申请门诊特殊疾病资格的，从认定的次月起享受门诊特殊疾病待遇。
第十四条一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，不超过本年度封顶线。
门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不得结转使用。
第十五条有下列情形之一的，不予报销门诊特殊疾病医疗费用：
（一）未通过申报认定的病种产生的门诊医疗费用；
（二）未在所选定的医疗机构产生的门诊医疗费用；
（三）未在报销目录范围内的费用；
（四）其他违反基本医疗保险*策和本办法规定的门诊医疗费用。
第十六条下列情形停止享受门诊特殊疾病待遇：
（一）医保关系转出市外的；
（二）死亡的；
（三）未在住院待遇享受期的；
（四）基本医疗保险*策规定的其他情况。
第五章费用结算
第十七条参保职工在定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，在联网定点医疗机构实行即时结算，属于参保职工个人负担的部分，由参保职工与定点医疗机构结算；符合基本医疗保险统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与属地医保局结算。
第十八条定点医疗机构与属地医保局按月结算门诊特殊疾病医疗费用，并提供门诊特殊疾病汇总表（机打）和票据。
第十九条参保职工申请报销市外三级医疗机构产生的符合门诊特殊疾病报销范围的费用，由个人全额垫付后到参保关系所属的医保局进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。同时提供以下资料：
（一）财*、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据原件（提供的发票日期须在该年度的门诊特殊疾病待遇期内）；
（二）检查报告单、药品处方或清单；
（三）已激活金融功能的第二代社保卡复印件；
（四）《武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病资格申报认定表》复印件。
第六章就医管理
第二十条参保职工选择定点医疗机构享受门诊特殊疾病待遇：参保职工可根据本人实际情况，选择我市三所以内一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗。如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。
第二十一条参保职工应持第二代社保卡就医和报销。
第二十二条定点医疗机构应按照规定程序收治参保职工，核对有关证件，杜绝冒名顶替现象发生，并依据认定的病种，合理制定符合病情的治疗方案并严格把关，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
第二十三条市、县（区）医保局要将职工门诊特殊疾病工作纳入定点医疗机构协议管理，并严格履行协议条款，确保认定规范、诊疗规范。
第七章异地就医
第二十四条按规定办理了异地安置登记备案的参保人员，在异地就医核准登记生效之日起至注销之日期间申请门诊特殊疾病的，由参保关系所属的医保局组织门诊特殊疾病认定工作；通过认定的，享受本办法规定的门诊特殊疾病待遇。认定时须提供第八条所规定的材料。
第二十五条异地安置人员原则上医院，未联网的应选择安置地三所以内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或二级甲等及以上医疗机构作为门诊医院。
第二十六条异地安置人员在办理异地就医核准登记有关手续后，其在我市定点医疗机构产生的门诊特殊疾病治疗费用不予报销。异地安置人员医院就医的，原则上凭已激活的二代社保卡就医和享受待遇；医院就医的，其符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用由个人全额垫付后到参保关系所属的医保局进行费用结算，原则上一年结算一次。参保职工最迟须在次年的二月底以前申请报销上年的门诊特殊疾病费用。办理结算须提供第十九条所规定的材料以及《武威市异地安置医院登记表》复印件。
第二十七条本办法从年1月1日起施行。同时废止《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理办法》（宜人社办发〔〕号）、《武威市基本医疗保险肿瘤医疗费用包干管理暂行办法》（宜人社办发〔〕号）、《武威市特殊疾病门诊医疗补助准入标准》（宜医险〔〕58号）、《武威市人力资源和社会保障局关于调整患慢性肾功能衰竭人员门诊透析医疗费用支付办法的通知》（宜人社发〔〕71号）。从发文之日起停止按宜人社办发〔〕号文件办理门诊特殊疾病资格认定。
我市原有关门诊特殊疾病的规定与本办法不一致的，按本办法执行。
附件：1．武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表
2．武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
3．武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限
附件1
武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报认定表
市、县（区）编号
姓名
性别
年龄
身份证号
个人编码
单位或社区
联系电话
所选定点医疗机构名称
1、
2、
3、
本次申报提交医学诊疗相关材料附后
1、
2、
3、
4、
5、
申请人签字：
年月日
认
定
机
构
意
见
认定病种种类
认定疾病名称
享受待遇日期
从年月起至年月止
从年月起至年月止
从年月起至年月止
从年月起至年月止
认定人：复核人：单位公章年月日
注：1、此表一式二份，认定机构和参保人各一份；2、从认定的次月起，按月计算门诊特殊疾病医疗费用；3、如认定两种及以上病种的，第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。
附件2
武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类
一、系统性硬化病（硬皮病）
（一）准入标准：
1．四肢远端、面、颈或躯干部皮肤硬化；
2．（1）指（趾）皮肤硬化；（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄；（3）双肺底纤维化。
具有以上1条或2条中任意两项者。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、风湿性心脏病
（一）准入标准：
1．有风湿性心脏疾病的病史；
2．有心脏瓣膜损害引起的相应体征（二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全）和心功能不全体征；
3．X线（心三位）检查、心电图、心脏彩色超声检查结果符合慢性风湿性心脏瓣膜病的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
三、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）
（一）准入标准：
1．达到高血压水平SBP≥mmHg或DBP≥90mmHg者；
2．靶器官损害（须有任意1项以上达到标准者）:（1）左心室肥厚；（2）蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高—umol／L（1.2-2.0mg／dl）；（3）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）；（4）视网膜普遍或灶性动脉狭窄；
3．并存的临床情况（须有任意1项以上达到标准者）：（1）脑血管疾病（缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作）；（2）心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭）；（3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能衰竭，血肌酐浓度﹥umol／L或2.0mg／dl）；（4）血管疾病（夹层动脉瘤、症状性动脉疾病）；（5）重度高血压性视网膜疾病（出血或渗出、视乳头水肿）；（6）糖尿病。
具有以上1条和2、3条中任意一条者。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）24小时动态血压监测报告（经治疗后目前未达到高血压诊断水平，须提供高血压的既往病史资料）/高血压住院病历；（2）靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、糖尿病（伴有并发症）
（一）准入标准：
1．有糖尿病和并发症病史；
2．糖尿病症状﹢餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmolL；
3．空腹静脉血浆葡萄糖（FVPG）≥7.0mmolL；
4．口服葡萄糖耐糖试验2h血糖（2hPG）≥11.1mmolL。
具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG），其结果也须达到标准。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）血糖检查报告单（不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单）；（2）糖尿病并发症检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准：
1．有急性脑血管疾病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）；
2．有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT或MRI报告单等）；
3．经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征（须有任意1项以上达到标准者）：
（1）意识障碍；
（2）肢体运动功能障碍；
（3）失语症；
（4）认知障碍。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的脑CT或MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
六、癫痫
（一）准入标准：
有典型的癫痫发病史（全面强直—阵挛性发作、失神发作、强直发作、肌阵挛发作、失张力发作、单纯部分性、复杂部分性发作、继发全面性发作等），辅以脑电图痫性放电证据。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的脑电图检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
七、肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）
（一）准入标准：
1．有肺结核病史或接触史及临床表现；
2．胸部X线检查或其他相关检查呈肺结核病表现（Ⅰ型肺结核除外）；
3．实验室检查：痰结核菌检查（阳性）。如为阴性反应，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：（1）临床有结核中*症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像学检查符合肺结核特点；（3）痰TB-DNA（+）；（4）经抗结核诊断性治疗有效者；（5）肺外组织病理检查结果为结核病变者。
（二）申报所需资料：
1．近一年内医院或疾控中心出具的：（1）胸部X线检查报告单或其他相关检查报告单；（2）痰结核菌检查报告单；
2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
八、类风湿关节炎
（一）准入标准：
1．晨僵至少1小时（≥6周）；
2．3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；
3．对称性关节肿胀（≥6周）；
4．腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6周）；
5．皮下有类风湿结节；
6．手X线改变；
7．类风湿因子阳性（滴度1：3.2）。
凡具备以上7项中4项或4项以上。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）影像学检查报告单；（2）类风湿因子检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
九、帕金森综合症
（一）准入标准：
1．中（老）年患者，具备下述特征性症状：（1）肢体手指震颤；（2）动作缓或运动减少；（3）肌肉强直，面部表情呆板等症状；（4）姿势步态异常，行走呈“慌张步态”；
2．隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗；
3．头颅CT或MRI检查仅作本病诊断参考。
（二）申报所需资料：
近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十、肝豆状核变性
（一）准入标准：
1．有进行性加重锥体外系症状、角膜色素环、肝硬化、精神症状及肾功能损害的临床表现；
2．主要根据四条标准：（1）肝病史或肝病征、锥体外系体征；（2）血清CP（血清铜和铜蓝蛋白）显著降低和（或）肝铜增高；（3）角膜K-F环；（4）阳性家族史。符合（1）（2）（3）（4）为确诊的肝豆状核变性，符合（1）（3）（4）为很可能的典型肝豆状核变性，符合（2）（3）（4）为很可能的症状前肝豆状核变性，如符合4条中2条为可能的肝豆状核变性。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的血清CP检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十一、重症肌无力
（一）准入标准：
1．疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验呈阳性；
2．肌电图神经重复频率刺激检查衰减阳性，血清中可以检测到乙酰胆碱受体的抗体；
3．X线胸片、纵隔CT、MRI可显示伴发的胸腺瘤或胸腺增生。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）疲劳试验和抗胆碱酯酶药物试验的检查报告；（2）x线胸片或纵隔CT或MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）
（一）准入标准：
1．有典型的心绞痛或心肌梗塞等心脏病病史；
2．有动态变化的ST段下移0.1mv,或上抬0.2mv，或完全性左束支传导阻滞；
3．活动平板检查阳性（活动时有胸痛及ST改变）可辅助本病的诊断；
4．冠状动脉CT检查提示冠状动脉狭窄；
5．冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄。
具有以上1．2．3条和4．5条中任意一条者。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）心电图报告单；（2）冠状动脉CT检查报告单或冠状动脉造影检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十三、慢性肾功能衰竭（透析病人除外）
（一）准入标准：
1．有长期慢性肾脏疾病的病史（肾脏损伤病史＞3个月）；
2．有血液或尿液成分异常及影像学检查异常，GFR（肾小球滤过率）下降（GFR＜60ml／min），肾功能试验（肌酐清除率和血肌酐）指标达到慢性肾功能衰竭诊断标准。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十四、慢性阻塞性肺疾病
（一）准入标准：
1．有慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难及有COPD危险因素的接触史（即使无呼吸困难症状）；
2．X线检查有改变；
3．肺功能检查见持续性气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70）。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）X线或CT检查报告单；（2）肺功能检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十五、慢性肺源性心脏病
（一）准入标准：
1．有慢性肺胸疾病的病史；
2．有肺气肿、右心功能不全体征；
3．胸部X线、心电图、心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）X光片（心三位片）报告单；（2）心电图报告单；（3）心脏彩超检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十六、甲状腺功能亢进或减退
（一）准入标准：
1．甲亢或甲减的临床表现；
2．甲状腺功能试验指标达到甲亢或甲减的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1．近一年内医院出具的甲状腺功能检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十七、银屑病
（一）准入标准：
1．有相应的临床表现和体征：炎性红色丘疹、陈旧皮疹、指甲病变等；
2．组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。
（二）申报所需资料。
1．医院出具的组织病理检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十八、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病）
（一）准入标准：
1．有精神类疾病病史及相关临床表现；
2.符合《ICD—10国际疾病分类与诊断标准（第十版）—精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准。
（二）申报所需资料：
近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
第二类
一、肝硬化（失代偿期）
（一）准入标准：
1．有慢性肝病病史；
2．肝功能检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）转氨酶升高，AST（谷草转氨酶）／ALT（谷丙转氨酶）＞1.2；（2）凝血酶原时间延长；（3）白蛋白降低，白球蛋白比例倒置；（4）总胆红素升高。
3．超声或CT检查和（或）胃镜检查（须有任意2项以上达到标准者）：（1）门静脉直径＞1.5cm，脾脏增大，脾静脉＞0.8cm；（2）早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平；（3）腹水；（4）食管胃底静脉曲张。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）肝功能化验报告单；（3）肝脾B超或CT和（或）胃镜检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
二、强直性脊柱炎
（一）准入标准：
1．临床标准：（1）腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；（2）腰椎额状面和矢状面活动受限；（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人；
2．放射性标准：双侧≥II级或单侧Ⅲ-Ⅳ级骶髂关节炎。
具有以上1条中任意一项和2条者。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的影像学检查报告单。
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；
2．骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多；
3．能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）血常规化验报告单；（2）骨髓检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、克罗恩病
（一）准入标准：
1．非连续性结段性改变；
2．全壁性炎性反应性改变；
3．卵石样粘膜或纵性溃疡；
4．非干酪性肉芽肿；
5．裂沟、瘘管；
6．肛周病变。
具有1．2．3为疑诊；再加上4．5．6之一可确诊；具备4者，只要再加上1．2．3三者之二可确诊。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的结肠镜检查报告单或其他影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
五、多发性肌炎和皮肌炎
（一）准入标准：
1．首先排除其它疾病诱导的肌病症状；
2．（1）对称性四肢近端肌无力；（2）血清肌酶升高；（3）肌电图示肌源性改变；（4）肌活检异常；（5）皮肤特征性改变。确诊多发性肌炎应符合所有1—4标准的任何3条；可疑多发性肌炎应符合1—4中的任何2条；确诊皮肌炎应符合第5条加1—4中的任何3条；拟诊皮肌炎应符合第5条及1—4中的任何2条；可疑皮肌炎应符合第5条及1—4中的任何1条。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）肌电图报告单；（2）血清肌酶报告单；（3）肌活检报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
六、成人先天性心脏病(限肺动脉高压)
（一）准入标准：
1．既往有先心病病史；
2．心脏彩超提示：室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等；
3．有肺动脉高压依据。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的：（1）心脏彩超报告单；（2）X线或CT或MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
七、慢性骨髓炎
（一）准入标准：
1．有急性骨髓炎、开放性骨折或创伤史;或局部有炎症感染蔓延及急性化脓性骨髓炎史;或慢性化脓性骨髓炎反复发作史;
2．临床表现：局部红肿、疼痛、流脓，可伴有恶寒、发热等全身症状，反复发作;有时有小块死骨片自窦道排出;窦道周围皮肤常有色素沉着，窦道口有肉芽组织增生;但炎症静止期可无全身症状；
3．X线摄片证实有骨质增生、增厚、硬化，骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的影像学检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
八、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）
（一）准入标准：
1．有冠心病病史；
2．进行了冠状动脉内支架置入术或冠状动脉搭桥术。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的造影报告单和（或）手术记录单。
2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
九、肌萎缩性侧索硬化症
（一）准入标准：
1．有相应的临床表现和体征；
2．血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；
3．肌电图：可见纤颤电位，巨大电位，运动神经传导速度多正常；
4．MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等。
（二）申报所需资料：
1.医院出具的：（1）血清检查报告单；（2）肌电图检查报告单；（3）MRI检查报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十、艾滋病机会性感染
（一）准入标准：
1．有流行病学史；
2．相关临床症状（发热、淋巴肿大、腹泻）及各种机会感染与肿瘤；
3.实验室HIV抗体由阴性转为阳性。
（二）申报所需资料：
1．医院或疾控中心出具的HIV抗体检查报告单；
2．近一年内医院或疾控中心出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十一、恶性肿瘤（原位癌除外）
（一）准入标准：
1．有相关的肿瘤病史；
2．有恶性肿瘤病理组织学（或细胞学）诊断依据和（或）影像学诊断依据；
3．恶性肿瘤病人生存五年以上的，应重新复查，提供近期病理组织学（或细胞学）和（或）影像学检查的阳性结果报告。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单（如只有影像学的检查报告而无病理检查报告，必须提供住院病历）;
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
十二、系统性红斑狼疮
（一）准入标准：
1．有多系统受损的病史，病程迁延，反复发作；
2．在下列13项中符合4项或4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮：
（1）颧部红斑；（2）盘状红斑；（3）光过敏；（4）口腔溃疡；（5）关节炎；（6）浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；（7）肾脏病变（蛋白尿或管型尿或血尿）；（8）神经系统病变（癜痫发作或精神症状）；（9）血液系统异常（溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少）；（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗ds-DNA或抗Sm抗体阳性或梅*血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性；（12）补体C3降低；（13）皮肤狼疮带试验或肾活检阳性。
（二）申报所需资料：
1、医院出具的上述13项中有关的检查报告单；
2．近一年内二级甲等及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
第三类
一、器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗
（一）准入标准：
有相关原发疾病并进行了器官或骨髓移植后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料：
近一年医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）或相关住院病历和相关病史资料。
二、恶性肿瘤门诊放疗或化疗
（一）准入标准：
被确诊为恶性肿瘤并需进行门诊放疗或化疗。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的病理组织学（或细胞学）的检查报告单和（或）影像学的检查报告单;
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
三、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗
（一）准入标准：
患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血液透析指标，正在进行门诊透析治疗。
（二）申报所需资料：
1．医院出具的肾功能化验报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
四、血友病门诊相关检查及治疗
（一）准入标准：
1、有出血的病史，多为自发性或轻度外伤后出血不止，且具备以下特征：（1）生之具有，伴随终身；（2）常表现为软组织或深部肌肉内血肿；（3）负重关节如膝关节、踝关节等反复出血甚为突出，最终可致关节肿胀、僵硬、畸形，可伴骨质疏松、关节骨化及相应肌肉萎缩；
2、化验检查：APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定可支持本病诊断。
（二）申报所需资料：
1、医院出具的APTT、凝血活酶生成试验（TGT）及纠正试验、凝血因子活性测定报告单；
2．近一年内医院出具的疾病诊断证明书（加盖公章）和相关病史资料。
附件3
武威市职工基本医疗保险门诊特殊疾病享受年限
一类
二类
疾病名称
享受年限
疾病名称
享受年限
系统性硬化病（硬皮病）
5年
肝硬化（失代偿期）
5年
风湿性心脏病
5年
强直性脊柱炎
5年
原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）
5年
再生障碍性贫血
5年
糖尿病（伴有并发症）
5年
克罗恩病
5年
脑血管意外后遗症
5年
多发性肌炎和皮肌炎
5年
癫痫
5年
成人先天性心脏病（限肺动脉高压）
5年
肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）
1年
慢性骨髓炎
5年
类风湿关节炎
5年
冠心病（支架植入或搭桥术后）
5年
帕金森综合症
5年
肌萎缩性侧索硬化症
5年
肝豆状核变性
5年
艾滋病机会性感染
5年
重症肌无力
5年
恶性肿瘤（原位癌除外）
5年
冠心病（冠状动脉狭窄）
5年
系统性红斑狼疮
5年
慢性肾功能衰竭（透析病人除外）
5年
慢性阻塞性肺疾病
5年
慢性肺源性心脏病
5年
甲状腺功能亢进或减退
1年
银屑病
5年
精神类疾病
5年
惠民社区微网编辑室：王专干
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