本期主讲医师
郭勇医学博士，副主任医师，何怡华教授胎儿心脏病母胎医学研究团队成员。主要研究方向为：成人及胎儿超声心动图等。本期主讲内容本期由郭勇医生分享来自于年美国超声心动年会、医院的安尼塔.斯兹瓦斯特博士讲解的内容（二）：
大脑中动脉是胎儿大脑血液供应最丰富的血管，可直接反映胎儿颅脑循环的动态变化;胎儿大脑中动脉血流频谱根据阻力指数的不同可分为正常阻力（图1），低阻力（图2）和高阻力血流频谱（图3），低阻力时大脑中动脉舒张期血流增高，RI及PI值低；高阻力时大脑中动脉舒张期血流减低、消失或反向，RI及PI值高；
胎儿大脑中动脉血流阻力高低会受到胎心率的影响，此图显示同一胎儿胎心率增高时，其大脑中动脉阻力减低。
此图显示严重胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内缺氧时，可出现“脑保护效应”，典型表现为外周脐动脉阻力增高，脐动脉舒张期血流缺失或反向；而脑血管代偿性扩张，大脑中动脉阻力降低，脑血流量相对增加，胎儿大脑中动脉/脐动脉阻力比值小于1。
已有一些研究证实，不同类型先心病对胎儿大脑中动脉血流影响不同。
这篇文献研究证实：先心病胎儿大脑中动脉/脐动脉比值及大脑中动脉阻力指数较正常胎儿明显减低。但先心病胎儿脐动脉阻力指数与正常胎儿比较无明显差异。其中左心发育不良和右心发育不良胎儿大脑中动脉/脐动脉比值异常发生率最高，分别为7例（58%）和3例（60%）。
这篇文献分析了先心病对胎儿大脑中动脉搏动指数的影响。研究对象先心病胎儿58例，包括左心发育不良28例，左心梗阻型畸形13例，右心梗阻型畸形17例，另外例为正常对照胎儿。
上图显示不同类型先心病，大脑中动脉搏动指数随孕周变化图。图1为正常胎儿，图2为左心发育不良胎儿，图3为左心梗阻性畸形，图4为右心梗阻性畸形。
表2显示，孕周Z值校正后不同类型先心病胎儿大脑中动脉和脐动脉搏动指数变化情况。其中左心发育不良胎儿大脑中动脉PI值明显低于正常胎儿。右心梗阻性畸形胎儿明显高于左心发育不良胎儿。不同组间，脐动脉搏动指数PI也存在显著差异，其中右心梗阻心畸形胎儿脐动脉PI明显高于正常胎儿。
但胎儿脐动脉/大脑中动脉PI比值各组间比较无明显差异。
胎儿大脑中动脉PI、RI值会随孕周不同而变化。上图显示1例大动脉转位胎儿大脑中动脉频谱随孕周变化情况，图1为孕20周、图2为孕26周、图3为孕31周、图4为孕36周。
此图显示孕27周双胎，其中一胎儿为法四畸形，其大脑中动脉血流频谱PI、RI值较双胎之正常胎儿增高。
此图显示主动脉瓣二叶畸形伴主动脉弓缩窄胎儿晚孕期大脑中动脉阻力及搏动指数随孕周增加而降低。
上图显示左心发育不良胎儿晚孕期大脑中动脉阻力及搏动指数也随孕周增加而降低。
上图显示一例三尖瓣闭锁、肺动脉狭窄、右心发育不良胎儿大脑中动脉血流频谱随孕周变化情况。孕27周其大脑中动脉阻力及搏动指数较孕18周增高，然后孕33周又降低。
正常晚孕期胎儿随着孕周增加其大脑中动脉血流频谱一般呈低阻力，是否所有单心室先心病胎儿也这样吗？为了解答这个疑问，演讲者斯兹瓦斯特博士年对87例左心发育不良，29例右心发育不良及例正常胎儿大脑中动脉PI值进行分析。研究结果表明左心发育不良与右心发育不良对胎儿大脑中动脉PI值影响有所不同，其中左心发育不良胎儿较正常胎儿降低，而右心发育不良胎儿较正常胎儿增高，差异具有统计学意义。
此图显示，与正常胎儿相比，晚孕27周后左心发育不良胎儿的大脑中动脉搏动指数PI值随孕周明显降低，两者呈明显线性负相关。
作者推测左心发育不良胎儿晚孕期大脑血管阻力较正常明显降低可能机制为。左心发育不良胎儿左心输出量较正常胎儿明显减少，晚孕期胎儿脑发育对脑血流需求明显增加。胎儿机体可能试图通过降低脑血管阻力来增加脑血流量，然而,最终流向大脑血流绝对量仍然是减少或不足的，因此仍然容易出现胎儿脑发育的异常。晚孕期，我们也可以通过孕妇吸氧试验评价先心病对胎儿大脑中动脉频谱的影响。
表1表2分别显示晚孕期正常胎儿及左心发育不良胎儿孕妇吸氧试验后大脑中动脉血流搏动指数PI变化情况。吸氧试验前，左心发育不良胎儿大脑中动脉PI值明显低于正常胎儿。吸氧试验后，左心发育不良胎儿大脑中动脉PI值虽有增高趋势，但没有达到统计学意义。推测可能也是由于左心发育不良胎儿左心输出量较低，在心输出量减少的情况下，胎儿颅脑重要器官血管舒张、阻力减低，优先增加脑血供，以应对缺氧。这种情况下，孕妇吸氧对胎儿大脑中动脉血流影响不明显。
复杂先心病胎儿神经系统发育受损的风险增高与正常胎儿相比，先心病胎儿（尤其是左心发育不良和大动脉转位胎儿）产前容易出现胎儿脑血流量减低、脑实质体积减少以及脑发育成熟的延迟，产后容易发生新生儿脑室周围软化、脑梗以及脑白质受损。
未来的研究是否可以做到通过产前分析胎儿大脑中动脉血流频谱来预测评价其产后脑发育结局？能否确定哪些大脑中动脉血流频谱模式更有利于胎儿脑发育？最后，我们是否可以制定基于超声测定大脑中动脉、大脑中动脉/脐动脉比值的胎儿脑发育预后评价体系？有待进一步去深入研究。
谢谢大家！（本期结束）
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