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射频消融(2)
所有射频热消融垂堑均由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连。测控单元是通过监控肿瘤组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。
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中文名射频消融组成部分电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机目录1组成部分
2治疗原理
射频简介
热效应
3治疗过程
4适应症
实体瘤
常见的妇科疾病
根治心律失常
腰腿痛
最广泛为医患双方接受的新技术
5如何进行
6多极射频
概述
原理
适应症
治疗过程简单
7发展历史
8适合年龄
9应用
RF治疗外阴炎性病变
RF治疗宫颈糜烂、息肉
子宫内膜射频消融术(RFAE)治疗功血
RF治疗子宫肌瘤
10词条图册
1组成部分编辑
所有射频热消融垂堑均由电发生器、测控单元、电极针、皮肤电极和计算机五部分组成。该系统组成一闭合环路，将电极针与患者皮肤电极相连。测控单元是通过监控肿瘤组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节射频消融的输出功率，使肿瘤组织快速产生大范围的凝固性坏死。消融电极是射频消融仪器的核心部件，因为它直接影响凝固坏死的大小和形状。理想的凝固区形状应为球形或扁球形。在B超或CT的引导下将多针电极直接刺人病变组织肿块内，射频电极针可使组织内温度超过60℃，细胞死亡，产生坏死区域；如局部的组织温度超过℃，肿瘤组织和围绕器官的实质发生凝固坏死，治疗时可产生一个很大的球形凝固坏死区，凝固坏死区之外还有43~60℃的热疗区，在此区域内，癌细胞可被杀死，而正常细胞可恢复。
2治疗原理编辑
射频简介射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动。人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构，体液中含有大量的电介质，如离子、水、胶体微粒等，人体主要依靠离子移动传导电流。在高频交流电的作用下，离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化。在高频振荡下，两电极之间的离子沿电力线方向快速运动，由移动状态逐渐变为振动状态。由于各种离子的大小、质量、电荷及移动速度不同，离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用。由于肿瘤散热差，使肿瘤组织温度高于其邻近正常组织，加上癌细胞对高热敏感，高热能杀灭癌细胞，而副作用不发生。
热效应具有消融和切割功能的射频治疗仪的治疗机理主要为热效应。射频波本质上是特定范围内的电磁波。目前医用射频大多采用KHz－KHz的频率。(内镜)射频治疗仪工作频率为KHz。当射频电流流经人体组织时，因电磁场的快速变化使得细胞内的正、负离子快速运动，于是它们之间以及它们与细胞内的其它分子、离子等的摩擦使病变部位升温，致使细胞内外水分蒸发、干燥、固缩脱落以致无菌性坏死，从而达到治疗的目的。
3治疗过程编辑
局麻下将3～4根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心房及希氏束、右心室等部位，刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速，定位心动过速起源点，然后将消融用的电极导管送达已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检查，若不能诱发心动过速且临床随访无发作，则说明消融成功。
4适应症编辑
实体瘤将射频发生器产生的射频，在B超引导下，经电极针定点发射到子宫肌瘤中心，使肌瘤带电，在高频交流电作用下，瘤内离子往复高频震动，离子间摩擦产热，热度可达40℃~60℃，肿瘤组织不比正常组织耐热，这样温度足以是肿瘤细胞脱水，细胞内蛋白变性，细胞凝固、坏死，以后逐渐被机体吸收排出体外，达到不用开刀消除子宫肌瘤、保留子宫的目的。
射频生物热效应使子宫肌瘤发生如下作用
1）肌瘤细胞死亡；2）血管损伤和闭锁血供；3）肌瘤内的神经破坏；4）pH值下降；5）激素受体被破坏；6）免疫系统特别使吞噬系统被激活，最后瘤体达到自行缩小、消失。
常见的妇科疾病射频生物热效应使子宫内膜发生如下作用：在凝刮子宫内膜同时，消融基底层到2～3mm的浅基层，使其脱落排出，从而达到治疗功能性子宫出血的目的，对子宫肌层结构及卵巢功能无影响。因射频消融术是在B超的全程引导下完成，术中直观易察，不需开腹，不会切除任何正常组织，从而完整的保留了子宫与盆腔结构的完整性。是妇科微创史中又一新的突破。
射频消融除了能有效地消除肌瘤外，还可运用于功能性子宫出血、宫颈糜烂、尖锐湿疣等疾病，经过多年来的临床研究表明，射频消融在妇科方面所表现的效果是极为理想的，据临床数据表明，当子宫肌(腺)瘤≤5CM时，一次性治愈率达97.83%；子宫出血时的一次性治愈率达91.58%。宫颈糜烂的治愈率为：97.03%。
根治心律失常心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。经导管射频消融术根治快速心律失常诞生于20世纪的80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，医院均已开展此项技术，已累计完成手术例数数以万计。成千上万的原来深受心动过速之苦的患者彻底摆脱疾病之苦，恢复正常生活、学习和工作。
腰腿痛腰腿痛患者是临床上较为常见的病人，这些病人的症状大部分是由于椎间盘突出引起的，发病原因主要在于腰椎间盘的退行性变化、外伤和劳损等，致使作为椎间盘主要支架的纤维环变得薄弱、甚至破裂，纤维环薄弱或破裂多位于椎间盘后方或侧后方，腰椎间盘向后方的椎管内突出，或破裂脱出，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛、单侧或双侧下肢麻木、疼痛等临床症状。
在众多的治疗方法中射频靶点热凝是治疗颈、腰椎间盘突出症中一种既能治疗突出部位，又不损伤正常椎间盘组织的最安全、最高效、痛苦最小、并发症最少、操作最简单、费用最低、且应用最广泛的全新的治疗方法，是微创治疗椎间盘突出症打破传统椎间盘整个治疗的术式中的一次质的飞跃。
最广泛为医患双方接受的新技术可以说射频消融术是迄今发展最迅速，最广泛为医患双方接受的新技术。目前射频消融术技术上已相当成熟，适应症已从当初的单纯阵发性室上性心动过速（主要是房室旁路，房室结双径路），发展到特发性室速，频发的室性早搏，心房扑动，房性心动过速，房颤等。对于常见的阵发性室上性心动过速，射频消融治疗的成功率可达95%以上，术后复发率1－3%。
5如何进行编辑
首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位，短时间内发射射频电流，电流功率一般为20－30瓦，射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温，从而使局部心肌组织干燥坏死，坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用，因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后，大部分病人在第二天就可以下地活动，一般两到三天就可以出院目前用该技术可治疗的疾病包括：预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90%以上，室性心动过速的治愈率约在50%左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床试验阶段。
4、肿瘤经皮射频消融治疗是在影像学(CT、B超等)导向下，使用射频热效应引起组织凝固性坏死而达到切除肿瘤的目的，目前已在众多的姑息疗法中成为新的热点。该技术的主要作用原理为弹头发出中高频率的射频波(kHz)，能激发组织细胞进行等离子震荡，离子相互撞击产生热量，达到80-℃，可有效快速地杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝同凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。
整个治疗过程是在电脑控制于电视屏幕监视下进行，集束电极发出的射频波一次可使组织凝同性坏死范围(灭活肿瘤区)达5cm×5cm×5cm，是一种最先进的杀伤肿瘤较多而损害机体较轻的“导向治疗方法”和微创的肿瘤切除治疗方法。
6多极射频编辑
概述是近年兴起的实体肿瘤的微创治疗新技术，能使患者免除开刀之苦，与传统治疗相比具有疗效高、创伤小、痛苦小、恢复快、无后遗症、无风险、适应症广等优点，国内外专家誉为绿色治疗技术。肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温至39-40℃可使癌细胞停止分裂，达41-42℃时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤，49℃以上发生不可逆的细胞损伤。集束电极射频电极发出高频率射频波，激发组织细胞进行等离子震荡，所产生的热量可使局部温度达到90℃以上，从而快速有效地杀死肿瘤细胞。
原理该技术的原理是在CT、彩色B超的引导下，将多极子母针消融电极准确刺入肿瘤部位，射频消融仪在电子计算机控制下将射频脉冲能量通过多极针传导到肿瘤组织中，使肿瘤组织产生局部高温（70℃-95℃），从而达到使肿瘤组织及其邻近的可能被扩散的组织凝固坏死的目的，坏死组织在原位被机化或吸收。
适应症射频消融术可用于人体器官良、恶性实体肿瘤，目前临床应用较多的是：肝癌、肺癌、乳腺癌。原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放疗化疗的肿瘤患者，均可接受射频消融治疗。
治疗过程简单治疗在局麻下进行，治疗时间约1-2小时，患者可一边听音乐看电视，一边接受肿瘤消融治疗，安全系数较高，比较传统的肿瘤治疗方法，其费用低、痛苦小、恢复较快，术后观察1-3天可出院。结合化疗或放射治疗，可达到延长患者生命，提高生命质量，减轻患者痛苦的目的。
7发展历史编辑
射频消融发展的历史很久，因此技术也经过了不断的完善和成熟，疗效确切。射频消融针从最初的单极发展到了多极，单极的有效消融范围小，对于大肿瘤效果差，因此才有现在的集束多极针。经研究证明，如果用直径4cm球形损毁灶治疗一个直径7cm的肿瘤，需要22个点才能完整地覆盖（实际操作困难）。用直径5cm球形损毁灶，也需要12个点。针对这种情况，美国RITA公司已经开发出针对不同大小肿瘤的系列射频针。
根据肿瘤大小选择个体化的射频消融针直径3cm以下的肿瘤可以选择第一代伞状多极针或单极针，但由于受温度传导影响，各种单极针损毁灶体积较小（如下图），3cm以上较大肿瘤损毁将不彻底，即使对肿瘤进行单极针分次多点损毁，也不能完全覆盖，对患者正常肺组织损伤也较大。直径3cm至5cm的肿瘤应选择二代多极针美国RITA公司研发的二代锚状多极针一次最大消融直径达5cm以上，因此适合5cm以下的所有肿瘤。直径5cm至7cm以上的肿瘤应选择最新第三代超级针经研究证明，如果用直径4cm球形损毁灶治疗一个直径7cm的肿瘤，需要22个点才能完整地覆盖（实际操作困难）。用直径5cm球形损毁灶，也需要12个点。美国RITA公司最新研发第三代超级多极针，一次消融直径达7cm以上，并使用了特殊注射泵，使热传导更快更均匀，治疗时间大幅缩短，治疗大肿瘤效果更确切，病人更轻松
一般采用局麻，CT扫描定位，按测定的距离和角度对肿瘤进行（经皮）穿刺，将电极针刺入肿瘤中心后，展开电极，开始进行射频消融。
8适合年龄编辑
射频消融治疗，是通过血管穿刺，将电极导管送到心脏腔内特定部位，寻找心脏的异常传导路径，或者异位起搏点的位置，精细标测后放电消融。通常，当一天中早搏次数大于1万，病变的位置又便于导管操作时，可以选择射频消融治疗。小儿快速型心律失常通常也需要射频消融手术治疗，其特点是心跳突然加速，心率每分钟可高达—次，除射频消融术外，无其他根治方法。
心律失常可能会持续存在很长时间，例如早搏，多数会存在七八年，甚至十余年，预激综合征将终生存在。严重的心律失常发作时，孩子活动受限、生活质量差，如果反复发作，长时间以后会造成心脏扩大、心功能下降，应该尽早治疗。
有些心律失常，如早搏，药物不能缩短病程，只是缓解症状。况且药物是有*性的，如果一直用药，孩子得不偿失。因此，只有当心律失常影响到孩子的生活质量、身体状况时，才用药治疗，在合适的情况下也可采用射频消融治疗。
但是，由于小儿具有血管细、心脏小等特点，实施射频消融术难度高、风险大，因此需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。
9应用编辑
RF治疗外阴炎性病变前庭大腺囊肿/脓肿及外阴湿疣等是妇科常见病、多发病，治疗方法较多，但容易复发。射频治疗具有较高的治愈率，且有手术时间短，不需缝合，出血少，能保留腺体功能等优点。
RF治疗宫颈糜烂、息肉通过有关研究对比认为射频治疗宫颈糜烂疗效好，定位准确，创面愈合快，修复后无疤痕形成和挛缩等并发症，宫颈管更显圆滑通畅。
子宫内膜射频消融术(RFAE)治疗功血功血是由神经内分泌机制失调而引起的异常子宫出血，发病率为20%～22%，其中50%发生于围绝经期。主要表现为:经量增多、经期延长或不规则阴道出血，严重影响妇女生活质量。近年来本病的各种治疗手段能暂时缓解症状，但无突破性进展。RFAE用子宫内膜刮凝刀在刮凝子宫内膜功能层的同时电凝消融基底层及浅肌层，使其发生不可逆性变性坏死，脱落排出，在不干扰机体神经内分泌功能及破坏生殖系统基本结构的前提下，从根本上解决子宫出血的问题。RFAE需在B超监视下进行，手术时机最好选择在月经干净或诊刮后3～5天，并经病理检查排除恶性病变的可能。术后清除宫腔残余组织物，予催产素加强宫缩，抗炎、止血治疗5～7天。
RF治疗子宫肌瘤在B超引导下将射频电极针(自凝刀)经阴道宫颈定点插入子宫肌瘤中心，利用生物热效应使肌瘤细胞死亡，神经、血管和激素受体受到破坏，逐渐被机体吸收或排出，达到不用开刀消除子宫肌瘤、保留子宫的目的。该手术创伤小、安全性高，无近、远期副作用，适应于孤立的、直径小于5cm的子宫(腺)肌瘤患者。
RF治疗子宫肌瘤并不影响子宫、卵巢的功能，但治疗后内膜可能受损，子宫肌壁有疤痕形成的可能，是否对妊娠、分娩产生影响，尚需进一步观察。所以，RF治疗子宫肌瘤更适合于无生育要求而要保留子宫的妇女。
射频消融术编辑词条
心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。
中文名射频消融术外文名catheterradiofrequencyablation目录1手术简介
2手术适应证
3术前注意事项
4手术方式
注意事项
操作过程
患者感受
成功率
手术并发症
5术后注意事项
1手术简介编辑
心脏射频消融术心脏射频消融术（catheterradiofrequencyablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器。
2手术适应证编辑
心脏射频消融术一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。
二、房室结折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。
三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动-次/分，心室一般在次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。
四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。
五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。
六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。
七、心房颤动(房颤)：房颤是最常见的持续性心律失常，研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动，另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以达到根治房颤目的。
3术前注意事项编辑
心脏射频消融术一、电生理检查和射频消融术一般需要住院进行，需要常规实验室检查（包括心电图和血液化验等）。
二、饮食注意事项：手术前6-8小时内不要进食进饮。
三、告诉医生所用药物的名字和剂量，电生理检查和射频消融术前3-5天停用所有抗心律失常药物，抗心律失常药物可能会影响到检查结果。
四、告诉医生对药物过敏情况。
4手术方式编辑
注意事项心脏射频消融术小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、风险大，需要慎重选择。对于3岁以下的快速型心律失常患儿，尽量先采取药物治疗，3岁以上可以考虑射频消融手术治疗。对于早搏等心律失常，药物不能缩短病程，只是缓解症状，药物治疗要高度警惕其*副作用；只有当心动过速影响到孩子的生活质量、身体发育时才积极使用抗心律失常药物治疗，适合情况下采用射频消融治疗。
操作过程电生理检查和射频消融术是在一个有特殊设备的手术间进行（称为导管室）。导管室工作人员通常包括电生理医生、助手、护士和技师。患者躺在X光检查床上，医务人员会将各种监测装置与患者身体连接，并将您身体用无菌单盖住，医务人员穿戴上无菌手术衣和手套。
首先导管插入部位（腹股沟、手臂、肩膀或颈部）的皮肤消*，局麻药进行局部麻醉；然后用穿刺针穿刺静脉/动脉血管，电生理检查导管通过血管插入心腔；心脏电生理检查所用的电极导管长而可弯的导管，能将电信号传入和传出心脏。电极导管记录心脏不同部位的电活动，并发放微弱的电刺激来刺激心脏，以便诱发心律失常，明确心动过速诊断；然后医生通过导管找到心脏异常电活动的确切部位（此过程称为“标测”），再通过消融仪发送射频电流消融治疗，从而根治心动过速。
患者感受整个过程患者一般处于清醒状态，有时医生会用镇静剂来缓解患者紧张，患者会全程监护；电生理检查一般不会引起疼痛，导管行进于血管和心腔时患者不会有感觉；检查时医生可能会用微弱的电流刺激心脏，患者不会感觉到这些电脉冲，往往会诱发出心动过速，感觉和以前发作时一样（可能有头晕、目眩、心悸、胸痛或气短等），告知医生即可；这些操作风险很小，相对而言很安全。
成功率房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上，而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上，目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到80～90%，持续性和慢性房颤也可达到60～80%，再次消融成功率将进一步提高。
手术并发症血管穿刺并发症包括局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主动脉瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死等。
5术后注意事项编辑
心脏射频消融术射频消融术后患者须按照医嘱卧床静养，静脉穿刺处沙袋压迫6小时，动脉穿刺处沙袋压迫8-12小时，并患肢制动（限制不动），注意观察是否出血；
卧床期间给予易消化饮食；
射频消融术后早期密切观察心率和心律情况，如有不适及时向医生汇报，必要时心电图、心脏超声和胸片等检查；
如果术后心动过速再次发作的感觉，但并未真正发作，无要紧张勿需特殊治疗；
术后一般1周后可恢复正常活动；
出院后如有复发，应及时就近记录心电图，并与手术医生取得联系，决定下一步治疗方案。
射频消融术后需要抗凝治疗，一般需要1-3个月的抗凝药物，具体视患者的心律、年龄和全身情况而定。其他辅助药物的应用主要房颤消融术后使用胺碘酮，遵照医嘱服用，才能达到期望疗效。
射频消融PK房颤药物治疗：疗效及经济性更优导管射频消融术同药物治疗相比，在降低房颤复发风险的同时可改善患者生活质量，是一种成本-效果好的治疗措施。
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背景简介房颤是一种快速性心律失常，易形成左房附壁血栓，引起血栓栓塞，是脑卒中致残和致死性的重要病因，给社会带来沉重的经济负担。在我国，保守估计约有万60岁以下的房颤患者，这些患者因旷工导致的间接经济损失每年高达25亿至42亿元人民币，超过高血压所致心脏疾病的负担，与糖尿病近似。
房颤可通过恰当的治疗恢复正常心律，预防脑卒中等并发症的发生，降低死亡率，提高生活质量。药物治疗和射频消融治疗是房颤目前常用的治疗手段，前者具有一定的局限性，相比而言，后者的手术成功率高，能显著提高患者的生活质量。众多研究显示，导管射频消融的临床疗效显著优于药物治疗，而中国使用导管射频消融的性价比研究尚未有文章发表。
主要研究医院一项前瞻性的真实世界研究（纳入样本量例）分析了导管消融治疗和药物治疗房颤的临床成功率及对生活质量的影响[1,2]。另一项研究基于上述研究的临床效果数据、文献回顾及医师调研所获得的临床效果数据，以及基于现实生活中中国住院成本进行的微成本研究所获得的成本数据，对射频消融和抗心律失常药物治疗的成本-效果进行分析[3]。
主要结果1房颤治疗成功率
治疗后12个月时，阵发性房颤患者中，82%的消融组患者和22.4%的药物组患者治疗成功，获得窦性心律；持续性房颤患者中，65.3%的消融组患者和19.3%的药物组患者治疗成功，获得窦性心律。与药物治疗相比，消融治疗可使阵发性和持续性房颤患者获得窦性心律的比例更高，治疗成功率更高，且具有显著性差异（P0.）。
图1匹配的房颤患者中无明确AF/AFL/AT复发比例（失效模式）
2房颤生活质量评分（AFEQT）
9个月随访时，阵发性房颤的患者消融组AFEQT较基线增加24.79（由54.4增至79.19）；而药物组则仅提高1.89（由63增至64.89），两组具有显著性差异（P0.）；持续性房颤的患者，消融组AFEQT评分较基线时提高19.1（由55.4升至74.5），而药物组仅增加3.4（由61升至64.4），两组具有显著性差异（P0.）。
图2射频消融与药物治疗患者AFEQT总分及子表评分
3增量成本效果比（ICER）
射频消融与药物治疗相比，12个月观察期后8年、15年和20年范围内的增量成本效果比（ICER）分别为66,.91元、36,.52元和29,.32元。
每获得一个健康生命年，射频消融相比药物所增加的成本逐年下降，且在WHO推荐的1～3倍中国人均GDP的阈值线内，符合经济性的要求。消融治疗相比药物治疗的患者依从性好，患者生活质量能在术后6个月得到显著提高，因此是推荐使用的具有性价比的技术。
图3射频消融与药物治疗经济比较的基本情况（人民币，以00人为计算群体）
主要结论1.当前研究发现，对于阵发性和持续性房颤患者，在3个月空白期后的9个月随访期间，与药物治疗相比，导管消融治疗显著降低房颤复发率并改善患者总体生活质量（QoL）。
2.阵发性和持续性房颤患者的成本-效果分析研究显示，与药物治疗相比，导管消融术在中国是一种经济有效的治疗措施，且随着时间的推移，性价比更优越。
长按
心腔内超声（Intracardiacechocardiography,ICE)是一项与心导管检查相结合的超声心动图诊断新技术。它通过放置于心腔内部的显像装置来精确获取心脏的解剖结构信息，并可以同步显示心脏血流动力学、实时动态评估局部心肌和整体心脏功能。与其他影像学技术比较，ICE具有操作简便、实时、相对学习曲线短、无辐射等优势。近年来，ICE在心律失常经导管射频消融治疗领域的应用日渐广泛。在年2月17-19日召开的第九届全国室性心律失常专题会议上，来自美国宾夕法尼亚大学的FerminGarcia教授结合其多年的临床应用经验，对ICE在室性心动过速射频消融中的应用价值进行了阐述。
1充足的术前准备——降低并发症之关键
俗话说“不打无准备之仗”。作为从事电生理及射频消融的专业医生，每个人都很清楚室速消融前准备工作的重要性。患者病史、心电图、心脏超声等方面资料的重要性不必多说。但由于室速往往多发于器质性心脏病患者，且危及患者生命，因此充足的术前准备对于提高消融成功率、降低并发症至关重要。FerminGarcia教授首先通过一个病例，来向与会者说明了使用ICE的重要性。该室速患者，术前经食道超声心动图（TEE）提示主动脉瓣重度狭窄，可能无法采用经主动脉逆行法行室速消融，但使用ICE在同一天对该患者的检查却发现患者主动脉瓣启闭正常，仅有无冠窦钙化（图1）。
图1左图示TEE显示主动脉瓣狭窄，右图示同一患者同一天ICE检查发现主动脉瓣启闭正常，仅有无冠窦钙化
室早室速消融术后脑栓塞是近年来引起
将ICE与Carto-Sound相结合，可以快速构建左室心内膜及心外膜模型。建模过程简便，只要在获取右房、右室基本切面的基础上，顺时针、逆时针转动超声探头导管，结合推送运动，可以准确构建右心室、左心室、主动脉窦部等部位的三维解剖模型。并可以和激动标测、电压标测等相结合，达到快速准确标测的目的。使用ICE可以在数分钟内精确构建右心室、左心室模型，从而使室速消融过程简化。
3精确定位心内重要结构
使用ICE可以实现无射线房间隔穿刺操作；通过旋转ICE导管探头，可以清晰显示左室乳头肌（前组及后组）的位置；ICE可以清晰显示主动脉窦的位置，可以准确区分左冠窦、右冠窦、左右冠窦交界处、无冠窦等重要部位（图6），更为重要的是ICE可以显示左冠状动脉主干的开口及位置，从而避免在此处消融的潜在巨大风险。
图6ICE清晰显示主动脉右冠窦、左冠窦、左右冠窦交界处及无冠窦
4室速起源基质定位——ICE的独特优势
基质标测在器质性心脏病室速消融中具有重要意义，在参考心电图所提供的室速可能起源信息之后，结合单极及双极电压标测有助于室速基质的定位。使用ICE可以发现一些常规标测难以发现的室速基质。对于非缺血性室速的标测，ICE可能具有其独到的优势。在FerminGarcia教授提供的病例中有一位室速患者，尽管心内膜及心外膜电压标测均正常，但ICE可以显示室壁低运动区及高回声区，从而准确定位室速起源部位（图7）；ICE可以发现心肌内瘢痕区，与单极标测相结合，确定室速的起源，从而明确心肌内室速的基质。与MRI相比，ICE可能更具有优势，在一例39岁复发室速患者，其MRI检查正常。心内膜单极及双极标测均正常，但ICE发现左室后壁近二尖瓣环处有小瘢痕区域，提示室速可能起源于心外膜。心外膜标测在对应部位发现碎裂电位区域，消融成功（图8）。将ICE与压力导管相结合，可以实时监控损伤形成的范围，从而提高消融成功率。
图7对于心内膜心外膜电压标测正常室速患者，ICE提示左室后壁异常回声区正是室速起源的基质
图8复发室速患者，心内膜单极及双极标测均正常，ICE发现左室后壁异常回声区，提示室速可能起源于心外膜，标测心外膜在对应区域发现碎裂电位区域，消融成功
综上所述，FerminGarcia教授认为与其他影像学技术（CT、MRI、X线）及三维标测技术相比，ICE具有实时在线影像整合、精确解剖定位、实时导航及压力评估、心律失常基质评价、消融终点评估、早期发现并发症等独特优势，是一种兼容性极高的电生理辅助标测工具，有助于提高室速消融手术的安全性、改善术者操作舒适度、减少患者及术者辐射量，进而提高消融手术成功率。在室速消融方面，ICE大有可为。
1、老师请问阵发性房颤伴快速心室率，左房扩张的病人适合射频消融吗？65岁女性，既往高血压病。
实际上越是这样的病人做射频消融的必要性就越大，为什么？因为我们的房颤本身最重要的一个特点就是对肌体的影响一个是心悸，因为他心跳特别的快，产生这种心悸的症状，同时他既往有高血压的病史，又是一个65岁的老年女性，其实快速心室率对于她来讲心肌耗氧量增加，她有可能会诱发可能存在的冠脉动脉狭窄诱发的冠心病等等这些情况，所以她是可以做射频消融的，尽管她有左房扩张，为什么，因为实际上高血压的病人左房扩张得蛮多的，这个不是我们的禁忌症，因为阵发房颤只要我们把比如说肺静脉、腔静脉这些触发机制给它处理之后，它的房颤的成功率是很高的，左房扩张对它的成功率的影响应该来说不是很大，除非它的左房扩张得很厉害，但是从目前的资料上来看应该是左房扩张看上去不是很大的。
2.房速和交界性心动过速都有逆行P波，合并I度房室传导阻滞怎么鉴别？
我不知道您说的交界性心动过速是指的咱们刚才讲的房室结心动过速还是就是咱们普通意义上的交界性心动过速？如果要是交界性心动过速合并一度的话，说明他的P波和QRS波是有一定的区别的，应该是分得比较开的，因为一般的交界性心动过速是P波和QRS波基本上是融到一起或者甚至说P波在QRS波的后面的，如果你要是这样的话，这个交界性心动过速是产生在房室结前传，在希室束的时候有这个，其实它和房间隔或者说冠状窦区产生的房速确实是很难鉴别的，因为它的图形都很像，因为它们的位置太接近了，这时候我觉得它就是要有什么问题？就是要给ATP或者是给刺激迷走这个动作，让他看看，因为如果要是这样的话，交界区的心动过速可能会终止，而房速不会终止。
3.室早什么情况需要药物控制？什么情况需要做射频消融？
实际上这个情况我觉得跟他的基础病和跟他室早的多少是有关系的，其实目前的研究针对室早的多少对心脏长期的影响还是蛮多的，现在基本上的观点如果室早负荷大于10％的话，长时间是这样的情况，它会对心脏的长期预后，对心功能的影响是有的，所以如果室早10％以上可以建议他射频消融，因为这时候我们可能在临床上，您可能也很有经验，你用药物控制是很不容易的，药物控制下来不容易，一停药就出现，而我们在进行室早的控制这个药物选择上，其实没有一个非常好的药物选择，我看有些老师竟然用到了可达龙，就是控制室早，而出现了一些所谓的甲亢、甲减这些情况，我倒觉得如果要是确实是比较好，大治疗的室早实际上消融的成功率都是很高的，除非是乳头肌室早或者临界希室束的室早，其他部位的室早成功率较高的话，如果室早很多，比如说室早负荷都在20％以上，15％以上，10％以上，做射频消融并没有什么太大的坏处。
4.现在社区老年人对心律失常、射频之类手术还有顾虑，药物治疗有没有好的技巧？
这个确实是一个很难回答的问题，为什么？因为我想任何一类技术的发展，如果它快速发展肯定是其他的方面不太好，才给它一个特别容易发展的空间，我们抗心律失常的药物实际上这么多年来到现在，好像发展并没有想象的那么好，因为什么？因为看我们数得来的这几种药，β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮，这是我们常用的这些药，各有各的优缺点，但是对于老年人来讲，其实心律平和胺碘酮长期应用都是有顾虑的，β受体阻滞剂是可以的，所以如果老年人对于射频消融这个手术有顾虑，用β受体阻滞剂他可以耐受又可以减少他发作，我觉得这是首选，心律平因为很多老年人你不知道他有没有缺血，长期应用对于缺血的心肌用心律平是不合适的，可达龙我是这么想的，因为我们随访了很多，因为我们做房颤的病人或者是房颤之前有很多他吃可达龙的这些药，尤其是老年人很容易出现甲状腺的问题，要么是甲减，要么是甲亢，其实我们随访的很勤，一般来说吃药了一个月就开始查甲功，我们发现仅仅吃了一个月，有的老年人很敏感的就出现甲减或者甲亢的大有人在，所以我就说所谓的有好的技巧，其实不是好的技巧，我就说如果要是β受体阻滞剂可以对老年的心律失常有作用，能够预防它控制它，我觉得选它是好的，其他的我都还没有一个更好的药物供大家选择。
5.阵发性房颤患者如果患者不接受射频消融治疗，需要抗凝治疗吗？
阵发房颤有的人时间短，但是有的人时间是长的，所以还要看他的血栓负荷是多还是少，我们经常会接到神经内科的会诊，实际上有很多是阵发房颤的患者，他们是在有高血栓的风险，他们刚开始不知道有房颤，他以神经内科的脑卒中为首发症状，住到了神经内科，他的房颤我们也观察过，有的人确实是很短的，两三个小时，但是有些人两三天，完了自行转复，不用任何的抗心律失常，他都可以自行转复，所以这种情况很难说他房颤是不是持续了所谓的48小时，所谓的24小时，因为这些病人不好说这个症状的时候，我觉得如果尽管是阵发房颤，血栓负荷高的话，我觉得接受抗凝治疗也是有益的。
6.医院对于血流动力学稳定的快速心律失常，首选药物治疗，电复律做的少，主要是担心患者出现心脏骤停，能讲讲电复律最常出现的副作用，如何处理？
尽管血流动力学稳定的快速心律失常，如果药物治疗效果不好，应该说电转复实际上是一个不错的选择，尤其是某些比如说他有宽QRS心动过速的时候，你不好鉴别他是室速还是室上速伴差传还是房速伴预激前传的时候，这时候你选择药物有的时候很难，这个电转复应该来讲没问题，但是电转复有个什么问题？不管是你用高能量的低能量的都要给大家镇静，吸氧镇静，这时候我觉得是需要大家有一点点的技巧的，就是说要用快速性的镇静药，让他睡得快，醒的也快。还有一个在过程中要撤枕、吸氧等等这些，真正出现所谓的副作用，如果要是确实是窄快的心动过速，不是房颤的话，其实产生栓塞的可能性比较小，它真正的副作用实际上是出现了，应该说是唯电转复这个过程中，比如说镇静药的应用，我觉得比如说是不是有呼吸暂停，还是跟镇静药相关的一些副作用，真正的你说心脏骤停的，这时候你要担心一定看他是不是老年人，老年人确实是容易的，因为我们临床上也有发现，宽QS心动过速考不好的时候，给他电一下，但是真的是有心脏骤停的可能性，有的人出现的四五秒的心脏骤停，而这时候如果电解质不稳定的时候容易出现室性的心律失常，这时候要大家注意了，所以如果你要想电转复一定要保留液体，同时要备好了这些药物，什么药物？增加心率的药物，让他在电转复或心脏骤停的时候，赶紧让他心脏心跳快速出现，这些我觉得是应该注意的，其他的没有什么特别特殊的。
7.老年患者出现室上速是选择药物治疗还是选择射频消融？如何评估其获益？
老年出现室上速实际上是两难的选择，但是因为如果要是室上速，它的射频消融的成功率都很高的，我觉得如果他的一般状况，就是说他不是一个特别衰弱的病人，他可以接受射频消融，因为射频消融的创伤很小，而且对病人的要求很低，药物选择不是不可以，看他的发作频繁不频繁，如果他的发作不是很频繁，药物很容易预防的话也可以，但是如果要是发作频繁的话，需要大量的药物进行控制的话，我觉得他不如选择射频消融，这样的话效果可靠，而且副作用并没有大家想象的那么高，90岁以上的老年人做射频消融也一样是安全的，但是首先要保证他基础疾病，不要说这个病人已经是各种脏器都衰竭了，这时候你要去选择射频消融，当然了他也是要斟酌的，但是我相信如果各种脏器都衰竭的时候选择药物治疗也很难的，其实我想这个问题有点宽泛，针对于某一个老年人可以在下面再进行进一步的讨论。
房颤射频消融术的那些事近日来有许多读者朋友在我们的公众平台留言到：看了上一期内容中朱大爷的实例后，真替朱大爷感到可惜，同时大家也对房颤射频消融术存在一些疑虑，房颤射频消融术到底是怎么做的呢？手术过程痛苦吗？危险吗？
那么今天的这期《健康心跳》我们就为大家答疑解惑，一起聊聊房颤射频消融术的那些事，消除大家对于房颤射频消融治疗的恐惧心理！
1
房颤消融术需要开刀吗？
房颤射频消融手术属于微创介入治疗，不需要开刀，仅需要在左右侧大腿血管（股静脉）穿刺2-3针即可，伤口小，一般不留疤痕。
2
手术是怎么做的？
手术过程是在二维影像和三维重建图像下完成的，阵发性房颤患者一般仅需电隔离双侧肺静脉（房颤触发灶）即可；持续性房颤根据病情和患者情况可能会辅助性增加线性消融和片状消融。
3
手术时间多长？
一般阵发性房颤患者手术时间大约1-2小时，持续性房颤2-3小时左右。预计手术时间较长的患者，医生会给患者留置导尿管，以免手术过程中患者膀胱过度膨胀。
4
手术过程痛苦吗？
消融过程一般无痛苦，部分患者可能会有轻微烧灼样疼痛不适感，为减轻患者消融过程中的不适症状，手术过程中会应用镇静、镇痛药物，根据患者对药物反应不同，在手术过程中部分患者清醒、部分患者处于半睡眠状态。
5
需要患者如何配合？
患者应在术前排空膀胱，手术过程中避免深呼吸、剧烈咳嗽以及肢体扭动。如有不适症状，如：头晕、恶心、出汗、眼花、胸闷、气急等不适症状应即刻告知手术医生。
术前准备房颤射频消融术目前已经成为治疗房颤的主流方法，大部分阵发性和持续性的房颤都能通过射频消融术得到有效控制。那么在房颤射频消融手术前应该做哪些准备工作呢？
1.完善术前相关检查射频消融手术前需要：①常规检查血、尿、大便常规、出凝血时间、甲状腺功能、肝肾功能等；②记录正常和房颤发作时的心电图；③手术当天或前1天常规行经食管超声心动图检查，明确左心房或左心耳是否有血栓。如有心房或心耳血栓的证据，必须正规抗凝至少3个月，证实血栓消失后再行射频消融治疗；④胸部CT了解是否有脊柱畸形及肺部疾患；⑤经胸超声心动图了解心腔大小和心脏功能；⑥心脏和肺静脉多排CT或MRI成像不但可了解肺静脉形态和解剖变异，术中可用三维标测融合MRI或CT影像技术指导消融。
2.术前抗凝药物应用既往口服华法林抗凝的房颤患者，术前无需停用华法林，维持INR2.0-2.5，术前未服用抗凝药物治疗者，可服用新型口服抗凝药物（达比加群酯、利伐沙班等）或皮下注射低分子肝素3-5天。
3.术前抗心律失常等药物应用医生会根据患者房颤病程特点调整胺碘酮、普罗帕酮等抗心律失常药物的应用。如合并高血压、糖尿病等其他慢性疾病者可继续应用降压、降糖药物，同时术前应积极控制血压血糖在正常范围。
通过上述的介绍，相信大家对房颤射频消融治疗有了更进一步的了解，房颤射频消融手术并不可怕，它创伤小，恢复快，通过微创的治疗达到最好的疗效。
相信有了朱大爷的实例以及我们对于房颤相关治疗的介绍，大家也能引起足够的重视，一旦发现房颤一定要及时治疗，治疗越早效果越好、获益越大。
“射频消融”术前需要注意什么？许多患者在被告知需要接受射频消融手术时会感到非常紧张，但通过前面几期的介绍，相信大家已经了解到，射频消融手术不同于传统的开胸手术，而是是一种风险很小的微创手术，所以无需太过紧张。那么，作为患者，在接受射频消融手术之前需要准备些什么呢？
1.合理安排好自己的时间。一般心律失常消融手术的住院时间为2-3天，而房颤或参照房颤手术的住院时间为7-8天。
2.术前的饮食没有太多的禁忌，以清淡饮食较宜，尽量不要暴饮暴食。
3.在手术前，需遵医嘱停用相关抗心律失常药物，否则可能会影响手术。
4.患者入院后，需要进行一系列术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、输血前筛查、动态心电图、腹部彩超、心脏彩超、经食道心脏彩超及肺静脉CTA等，主管医生会根据每位患者的情况选择不同的检查。
5.当然，最重要的一点——放松心情。
希望通过这期的介绍，能为更多需要接受消融手术的患者卸下一些心理包袱，更轻松的迎接手术。
心房扑动患儿射频消融治疗及临床资料分析本文刊于：中华儿科杂志,,55(04):-
作者：江河李小梅张仪刘海菊李梅婷戈海延
单位：清华大学临床医学院 医院（医院）心脏中心小儿科
摘要目的
探讨儿童心房扑动的临床特征以及射频消融治疗特点。
方法
病例观察性研究，选自9年2月至年11月在医院接受心内电生理检查及射频消融手术的50例心房扑动患儿(男37例，女13例)资料，年龄(6.2±3.5)岁，体重(23.7±13.5)kg；心脏结构正常患儿26例，先天性心脏病(先心病)患儿24例，其中22例为先心病外科矫治术后。射频消融术后随访1个月到7年，分析患儿心房扑动的射频消融以及临床资料。分级资料应用t检验，分类资料应用χ2检验。
结果
50例心房扑动患儿发病年龄(4.2±3.3)岁。表现为持续性心房扑动42例(84%)，阵发性心房扑动8例(16%)。心房扑动合并病态窦房结综合征18例(36%)。病态窦房结综合征发病率在心脏结构正常组与合并先心病组比较差异无统计学意义[38.9%(7/18)比61.1%(11/18),P＝0.]。接受心房扑动射频消融49例患儿中，即时成功率为96%，随访复发率8%，手术无并发症发生。心脏结构正常的26例均为三尖瓣峡部依赖的大折返心房扑动；先心病外科矫治术后的10例(45%)为单纯三尖瓣峡部依赖的大折返心房扑动，4例(8%)为手术切口折返性心房扑动，8例(16%)为二者均参与形成折返的心房扑动。
结论
射频消融是根治儿童心房扑动安全有效的方法。心脏结构正常心房扑动与先心病术后心房扑动射频消融成功率和复发率无差异，病态窦房结综合征的发生率也无差异。先心病术后心房扑动的发生机制可为经三尖瓣峡部的心房内大折返、手术切口折返或二者均参与形成折返。
心房扑动(房扑)是儿童时期较为少见的一类快速性心律失常，可发生在心脏结构正常或先天性心脏病(先心病)术前、术后的患儿[1]。房扑是先心病术后致死的重要原因之一[2]。部分患儿房扑合并于病态窦房结综合征(病窦综合征)，易造成误诊误治[3]。儿童房扑的治疗，从早期的药物防治逐渐过渡到采用射频消融手术治疗[4]，但儿童领域专门研究较少。本研究旨在探讨儿童房扑的临床特征及射频消融特点。对象和方法一、研究对象病例观察性研究。选自9年2月—年11月于医院心脏小儿科住院接受心内电生理检查及射频消融手术的房扑患儿50例(男37例，女13例)，年龄(6.2±3.5)岁，体重为(23.7±13.5)kg。心脏结构正常患儿26例；先心病患儿24例。先心病类型包括：房间隔缺损4例；室间隔缺损8例；肺动脉瓣狭窄1例；法洛四联症1例；三尖瓣成形术后4例；部分型肺静脉异位引流2例；完全型肺静脉异位引流2例；主动脉弓缩窄合并室间隔缺损2例。先心病患儿中1例二尖瓣前叶部分脱垂未行手术，1例房间隔缺损行介入封堵外，22例均接受先心病外科矫治手术。本研究经医院伦理委员会审批同意(批准文号9-01)。
所有患儿射频消融术前常规行心电图或动态心电图及超声心动图检查。经心电图或动态心电图明确诊断为房扑(房扑为唯一或主要类型的心律失常)。所有患儿经两种及以上抗心律失常药物联合治疗，房扑不能控制或停药后房扑复发。其中部分患儿(2岁的婴幼儿，以及在出现房扑伴室内差异性传导血流动力学不稳定时)通过直流电复律不能转窦或不能维持窦律。以上患儿均符合儿童房扑射频消融适应证[5]。
二、诊断标准
房扑的诊断标准为[5]：(1)P波消失，而代之以规则匀齐、大小形状相同的心房扑动F波，连续成为锯齿状，在Ⅱ、Ⅲ、AVF及V1导联较明显，F波频率～次/min。(2)心室率：取决于F波频率与房室传导比例而不同。房室按比例传导，心室率规则；房室传导比例不固定时，心室率不规则。(3)QRS波群形态：大多与窦性心律相同，若伴有室内差异性传导，则QRS波群畸形增宽。
病窦综合征的诊断标准：房扑终止后显示：(1)明显而持久的窦性心动过缓，低于相应年龄组正常范围的下限；(2)窦性停搏1.8s；(3)频发的窦房传导阻滞。符合其中一项或多项。
术前采用超声心动图检查评价心脏结构及心功能。左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)低于50%定义为心功能减低。
三、术前准备、心内电生理检查及射频消融方法(图1)
1．术前准备：
术前完善化验及辅助检查。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期以上，所有患儿术前均由监护人签署手术知情同意书及麻醉同意书。麻醉方法见文献[6]。
2．心内电生理检查：
Seldinger法穿刺双侧股静脉、左锁骨下静脉，置入5-8F鞘管3根，将4极电极送入冠状窦、希氏束及右心室。9年采用二维标测技术，经鞘管送入蓝加硬消融导管直接标测右房各部位激动顺序；年后采用三维电解剖标测系统(CARTO，强生公司)辅助消融，经鞘管送入冷盐水灌注消融导管，在CARTO系统指导下行右心房建壳及激动标测，激动顺序显示激动围绕心房内经峡部的大折返环，提示为峡部依赖大折返性房扑。先心病术后常规行右心房电压标测(图1C)，自高右房至低右房标测到低电压或心房A波双电位区定义为手术切口瘢痕区(图1D)[7]，激动顺序显示激动沿手术切口瘢痕区折返，提示为手术切口折返性房扑。
图1先心病术后房扑射频消融三维标测图及心内电图A：右前斜位显示右房结构，红点显示消融路径，灰点为外科手术切口瘢痕区；*箭头所示为三尖瓣峡部消融线，白箭头所示为外科手术切口瘢痕区下缘到下腔静脉口的消融线；B：左前斜位显示右房结构，红点显示消融路径，灰点为切口瘢痕区；C：心内电图显示房扑2∶1下传，黑箭头所示为正常心房组织的电位(正常A波)；D：心内电图显示房扑2∶1下传，黑箭头所示为右房切口瘢痕区电位(A波双电位及低电压)
3．射频消融术：
采用7F蓝加硬消融导管或8F冷盐水灌注消融导管，自三尖瓣环口小A大V处至下腔静脉口行峡部线性消融，7F蓝加硬消融导管设定55℃，30～35W消融，冷盐水灌注导管采用流量17ml/min，43℃，35W消融，电生理检测达双向阻滞定义为消融终点[8]。如为手术切口依赖的房扑，在完成三尖瓣峡部线性消融后再沿瘢痕低电压区底部至三尖瓣环或下腔静脉完成线性消融(图1A、图1B)，经检测消融线两侧达双向阻滞为消融终点[8]。
四、随访
术后1、3、6、12个月各随访1次，每次均行心电图和动态心电图检查。若心电图或动态心电图检查再次记录到房扑定义为复发。
五、统计学方法
应用Graphpadprism5.0软件进行分析。符合正态分布数据均采用±s表示。对两组间连续变量采用非配对t检验；对于分类变量采用χ2检验。双侧检验P0.05为差异有统计学意义。
结果一、临床特征(表1)
全部50例患儿中33例(66%)具有明显的临床症状，包括心悸、胸闷、晕厥等；4例(8%)持续房扑合并心功能减低。26例心脏结构正常患儿发病年龄为(4.2±3.3)岁，病程(2.1±3.3)年。24例先心病患儿发病年龄为(4.2±3.1)岁，病程(1.9±1.9)年。两组之间发病年龄(P＝0.)、病程(P＝0.)差异无统计学意义。本组病例中，持续性房扑42例(42/50，84%)，阵发性房扑8例(8/50，16%)。术前合并心功能减低的患儿4例(4/50,8%)，LVEF在30%～48%。其中1例为心脏结构正常的患儿，房扑病史9.08年，术前LVEF30%，术后随访4个月，LVEF恢复至46%；3例为先心病术后，病程在1～3.17年，术后2～48dLVEF恢复正常。
二、心内电生理检查及射频消融结果(表2)
心内电生理检查提示三尖瓣峡部依赖的大折返房扑37例(76%)，手术切口依赖的大折返房扑4例(8%)，二者均参与形成折返的房扑8例(16%)。心脏结构正常儿童房扑机制均为三尖瓣峡部依赖的大折返房扑；先心病外科矫治术后房扑的上述三种电生理机制均可见到，其中单纯三尖瓣峡部依赖的大折返房扑为45%(10/22)，手术切口折返18%(4/22)，二者均参与形成折返的36%(8/22)。
1例病窦综合征(慢快综合征)，心动过速时心电图显示为典型房扑，但麻醉后为室性逸搏心律，心内电生理检查显示为心房静止，未能标测消融房扑。接受标测消融共49例，射频消融即时成功48例(96%)，失败1例为峡部依赖房扑的标测消融(开展手术早期)。心脏结构正常组和合并先心病组射频消融成功率差异无统计学意义(96%比%，P＝1.)。
本组病例全部随访，随访时间1个月至7年，复发8例(16%)，6例(75%)为术后2周内复发，心脏结构正常组25例中复发5例，合并先心病组22例中复发3例，两组差异无统计学意义(P＝0.)。复发病例中6例接受二次标测消融(3例心脏结构正常，3例为先心病外科矫治术后)。3例心脏结构正常的房扑患儿：2例在三尖瓣峡部补点消融成功，随访无复发；1例术中未能诱发房扑，诱发出左房房速，消融成功。3例先心病外科矫治术的患儿中2例在手术切口瘢痕区补点消融成功，1例在三尖瓣峡部补点消融成功，随访无复发。全部病例无手术相关并发症发生。
三、房扑合并病窦综合征
本组病例中18例(36%)房扑合并病窦综合征，其中12例射频消融术前即明确诊断，6例为持续性房扑射频消融术后明确诊断。7例心脏结构正常，11例合并先心病。两组发病率差异无统计学意义(P＝0.)。18例病窦综合征主要表现形式为窦性心动过缓16例，窦性停搏11例(最长窦停时间2.2～6s)，Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞3例。其中13例射频消融术后植入了心脏永久起搏器。起搏治疗组平均心率为(57.7±8.6)次/min，非起搏治疗组平均心率(68.8±6.4)次/min，两组相比差异有统计学意义(P＝0.)(表3)。
讨论房扑在儿童中发病率不高，可见于心脏结构正常的儿童或合并器质性心脏病、先心病外科矫治术后、部分心脏结构正常的新生儿及病窦综合征等[3,4]。关于儿童房扑的文献报道较少。一项囊括例儿童房扑病例的多中心研究显示，75%的房扑发生于先心病术后[9]。本组资料中44%的房扑发生于先心病外科矫治术后，低于文献报道。先心病是儿童房扑可能的致病因素，除先心病心房结构及血流动力学异常因素影响外，右房手术切口瘢痕区形成传导屏障也为房扑的折返形成提供了病理基础[2]。
研究表明窦房结功能障碍，特别是持续性心动过缓，是房扑的相关和诱发因素[10]。目前关于儿童房扑合并病窦综合征的发病情况未见文献报道。成人一项报道回顾例接受射频消融房扑患者，11%患者射频消融术后因病窦综合征需要植入心脏起搏器[11]。近期一项较长随访时间的研究表明，成人房扑射频消融术后平均随访57个月有4%的患者因病窦综合征接受了起搏治疗，多因素回归分析表明手术当时的心率水平低是其预测因素[12]。
本组50例房扑患儿中18例(36%)合并于病窦综合征，与是否合并心脏结构异常无关。病窦综合征的主要表现形式为窦性心动过缓及窦性停搏(最长窦性停搏时间为1.9～6.0s)。12例射频消融术前即明确诊断为病窦综合征，6例持续性房扑为射频消融术后所诊断。持续性房扑可掩盖窦房结功能而难以评价是否存在病窦综合征，因此在房扑射频消融过程中应备心房/心室起搏，房扑终止时一旦发生窦性停搏或严重窦性心动过缓即给予起搏。本研究中18例明确诊断为房扑合并于病窦综合征的患儿中13例(13/18，72.2%)植入了永久起搏器，植入起搏器时间为射频消融术后3d～1个月，其中1例为术后1.4年植入。1例病窦综合征(慢快综合征)，心动过速时心电图显示为典型房扑，但麻醉后为室性逸搏心律，心内电生理检查无心房电位，右心房起搏心房不应，心房内多处标测均未能标测到电位，显示为心房静止，因此未能标测消融房扑，植入心内膜永久起搏器(VVIR)，随访6个月无房扑发作。
射频消融是根治房扑的有效方法[5]。本组资料接受射频消融最小年龄为11个月的婴儿，射频消融总成功率为96%，与成人文献报道房扑的射频消融的成功率90%～%相同[13]。本组心脏结构正常与合并先心病两组患儿房扑射频消融成功率差异无统计学意义。
典型房扑的传导屏障是界嵴及其延续和三尖瓣瓣环两种结构，两者之间三尖瓣峡部是房扑折返的必经之路，因此典型房扑的经典消融术式是对三尖瓣峡部进行线性消融[14]。虽然先心病外科术后发生房扑的机制比较复杂[3]，但在这些患者中由界嵴及其延续和三尖瓣瓣环的传导屏障对房扑的维持仍比较重要。有报道74.1%的先心病术后患者三尖瓣峡部仍是房扑的传导部位[15]。本组资料中先心病术后房扑患儿81%仍由三尖瓣峡部参与折返形成，与成人文献类似。因此术中对三尖瓣峡部进行消融十分必要。本组资料先心病外科矫治术后房扑的复发病例中有2例是在手术切口瘢痕区补点消融最终获得成功，因此对于先心病术后房扑患儿，无论其电生理机制是单纯的三尖瓣峡部依赖的心房内大折返还是心房手术切口折返，对三尖瓣峡部线性消融的同时对瘢痕低电压区底部至三尖瓣环线性消融的消融策略可减少术后复发。
应用三维标测技术可提高先心病术后房扑的射频消融成功率[16,17]。本组先心病外科矫治术后房扑的射频消融均采用三维标测技术，即时消融成功率可达%，随访复发3例，经再次射频消融最终无复发。三维标测技术有助于精细标测心房手术切口瘢痕低电压区，显示消融路径和区域，对设计合理的消融径线有重要帮助，可有效提高成功率，降低复发率，并可缩短标测时间，减少曝光量。
成人研究显示房扑射频消融并发症发生率为2.6%～3.17%[18]。本组资料射频消融无并发症发生，提示射频消融治疗儿童房扑相对安全。
参考文献（略）
房颤导管射频消融术的风险导管射频消融术是治疗心房颤动（房颤）安全而有效的介入治疗方法，但存在一定风险。上期中我们介绍了射频消融比较严重的并发症，但发生率较低。本期我们将介绍一些影响较小但相对常见的并发症或不适，希望可以帮助大家更多地了解射频消融，也更加理性和客观地看待这种治疗。
1.血管并发症
房颤射频消融操作时需要在双侧腹股沟（大腿根）穿刺，将导管送入股静脉，操作结束后穿刺的伤口通过纱布、绷带及沙袋压迫止血。为了避免血栓栓塞，消融术前、术中及术后都需要抗凝，是不利于止血的因素。但静脉血管压力低，一般压迫制动一段时间穿刺伤口就能愈合，但在穿刺时、拔出导管时及伤口愈合前可能会有少量血液渗出扩散至皮下。因此，术后患者或多或少都会出现皮下瘀斑（皮肤变紫），这是正常现象，不需要担心。但如果瘀斑面积不断扩大、颜色加深，或穿刺点附近出现肿块，下肢明显疼痛伴血红蛋白下降，就可能是穿刺伤口持续出血所致。渗出的血液聚集于软组织内可以形成血肿，老年女性患者相对更多见一些。出现这种情况需要完善下肢B超了解血管及血肿情况，若血肿较大或持续增大，应暂停抗凝药物，并再次卧床制动、局部压迫止血。因此，建议患者射频术后按要求卧床制动，不要提前活动或下地，术后早期穿刺处尽量不要用力，避免用力下蹲、提重物，坐下和站起时手扶协助。
除血肿外，射频消融血管并发症还包括动静脉瘘和假性动脉瘤，相对少见，发生率仅0.5%左右。我们知道，动脉可以触及搏动，而静脉不能。因此，在进行股静脉穿刺时，一般是先触及动脉搏动，再在其内侧进行穿刺。然而，我们的股动脉和股静脉是紧挨在一起的，穿刺时有伤到动脉可能。如果在动脉和静脉间形成连通，就会出现动静脉瘘，血液不断由动脉经瘘管流入静脉，局部听诊有血管杂音，可以出现穿刺处明显疼痛。这种情况同样需要B超明确，定位瘘管位置后一般再次压迫即可使瘘管闭合。
动脉损伤的另一并发症为假性动脉瘤。动脉血管内压力大，不易止血，出血局限包裹于组织内就会形成有搏动性的包块，我们称其为假性动脉瘤。患者同样会出现局部明显疼痛。B超明确后通过压迫或局部注射凝血酶可以治愈。
2.术中及术后不适反应
射频消融术中及术后短期内还可能产生一些不适，一般均可恢复，严格来讲可以不算作并发症，如浆膜炎、迷走反射、感染及膈神经损伤等。
射频的高频电能在消融心肌的同时会对周围包裹心脏或肺的浆膜（心包、胸膜）产生刺激，术后这些膜发生无菌性炎症可以导致胸痛（深吸气时明显）。多数患者都会出现，程度不一，年轻男性患者往往明显一些。疼痛不严重的无需治疗，一般1~3日可消失，不能耐受者可以应用止痛药物或激素缓解症状。
介入治疗虽然没有明显的伤口，但毕竟有穿刺，同时需要将导管送入血液，这些操作会增加感染风险。医院，器械均为一次性应用，无菌操作也比较严格，发生感染的可能性很小。有时倒是会出现患者术后受凉出现上呼吸道感染的情况，操作的刺激可能还会使原有的感染加重。所以术前术后都需要注意避免受凉，预防感冒，如果已经出现呼吸道感染，应及时向医师反映，可能需要推迟消融术。
射频操作在心脏内进行，极少数患者受到消融刺激，神经过度反应，可以出现迷走反射。此时心率及血压均明显下降，患者也会有心慌、憋气、出冷汗，甚至眼前发黑等不适。一般解除刺激、静脉补液就能恢复。但如果发生于术中，可能需要终止手术。
消融操作时射频能量也可能影响到附近的膈神经（支配胸腔和腹腔间横膈肌的神经），造成气短，一般均可自行恢复，无需特殊治疗。
3.术后复发
当然，这不属于并发症范畴，而与成功率相关，前面也有相关介绍，但因为同样可以造成患者术后不适而在此列举。射频消融术后3个月内心脏里面的创面未完全愈合，可以出现心电活动紊乱，导致各种房性心律失常，如房颤、心房扑动（房扑）、房性心动过速（房速）、房性早搏等，患者可以出现心慌，多数3个月后消失。若房颤、房扑或房速持续至3个月后，可以再次进行射频消融治疗。
4.经食道超声心动图操作风险
最后提及一个相关话题，即经食道超声心动检查的风险。由于所有接受房颤导管射频消融治疗的患者均需要进行此项检查，故在此介绍。经食道超声心动不同于普通的经胸超声心动检查，需要经口腔将超声探头送入食管，操作过程类似胃镜检查，因而有一定侵入性和不适。但此项检查比较安全，出现并发症者极为罕见。多数患者检查过程中会有恶心、干呕等不适，检查后1~2日内可能还会感到咽痛，这些都能自行缓解。经食道超声心动图的并发症包括麻醉药过敏、消化道内液体或固体反流误吸至气管、食管黏膜损伤或食管破裂、操作不适刺激诱发心跳骤停等。由于检查前患者禁食水，食管局部麻醉，检查过程中也会监测心电图，小心操作，这些并发症都极少发生。
虽然我们给出了一些并发症的发生概率，其数值在统计学中也算得上是小概率事件，但相信阅读过上述内容，大家或多或少都会有一些担忧。的确，无论发生率多低，一旦发生就是%，必然会对患者造成短期或长期的伤害。然而，房颤这种疾病本身对健康也有伤害，这也是明确的。事物都有两面性，有利有弊，在决定向前迈出新的一步时，我们都需要权衡利弊，做出相对可能有利的选择，并且这种“利”不应只在当下，而应该放眼未来。这些并发症也是我们对每位即将接受该项治疗的患者术前谈话的主要内容。有些患者医院或医生“推卸责任”的表现。其实不然，一旦出现不良事件，该负的责任我们不会也无法推卸，这些谈话就和书写本文的目的一样，是希望大家能够更多地了解，只有了解了，才能更好地决定，围术期也能更早地发现可能的并发症。如果我们在介绍一项治疗时不提其可能存在的风险或者明知有好的治疗方案却因为有风险而不介绍给患者，岂不反倒是不负责任的表现？总之，房颤导管射频消融术是目前内科治疗房颤效果最好的方法，可能存在一定风险，但发生率较低，绝大多数接受该项治疗的患者可以从中获益。
房颤导致脑梗后还能做导管射频消融吗？上周推送的两例真实的心房颤动（房颤）血栓病例得到了大家的