学术荟萃洪浪ECMO在高危复杂冠脉介入治 - 先心病治疗

TUhjnbcbe - 2020/10/10 14:59:00

　　随着我国进入老龄化社会，冠心病及其常见合并症如慢性肾脏病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、外周血管疾病等慢性疾病患病率呈明显上升趋势，使得冠心病变得更加复杂、高危。与此同时，治疗理念不断更新、介入器械以及技术的提高，心血管医生能够挑战高危复杂的冠心病患者（ComplexHigher-RiskIndicatedPatients，CHIP）的介入治疗，这类人群也因此受到广泛
　　CHIP主要指复杂、高危、有血运重建指征且无法耐受外科治疗的冠心病患者。从概念上主要囊括该类患者3个特征：1.复杂体现在两方面：其一，冠脉病变复杂如慢性闭塞性病变（CTO）、左主干病变、多支病变、弥漫性病变、严重钙化病变、分叉病变、扭曲病变等。其二，合并因素及疾病复杂如高龄、糖尿病、肾功能不全、外周动脉疾病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死等。2.高危体现在血流动力学不稳定，介入治疗过程常需采用机械循环辅助设备辅助下进行，以期减轻心脏负荷、提高心肌对缺血的耐受性、保证重要脏器血运。3.有血运重建指征，但由于存在高危因素或者严重合并症而不能耐受外科手术，介入治疗可能唯一干预手段。正因为CHIP高危、复杂、合并多种严重疾病，介入过程对术者技术要求高，多数临床RCT研究入选过程中予以排除此类人群，因此，CHIP介入治疗缺乏循证医学依据，这些患者的治疗往往是经验性。往往高风险人群治疗伴随着高获益，小样本的临床试验及观察性试验发现介入治疗能够纠正CHIP患者心肌缺血、改善心功能、提高生活质量及预后；但介入治疗过程也可能致命的心输出量减低或不可逆的恶性心律失常，比如冠脉开口、钙化、复杂分叉病变的导管介入治疗过程中重要分支的丢失、指引导管的嵌顿、冠脉穿孔、夹层；对比剂粘稠，加重微循环障碍；经球囊以及支架短暂性扩张阻断血流或者病变血管出现无复流、慢血流；一旦术中上述情况的发生，看似血流动力学稳定可能瞬间变得不稳定。因此，保障围术期血流动力学的稳定，避免循环崩溃，成为了这类患者成功实施介入手术的必要条件。对于已有血流动力学障碍、术前评估术中有出现血流动力学不稳定高风险及术中因并发症出现血流动力学障碍的高危患者，经皮机械循环辅助装置可减少围术期并发症及死亡风险。目前应用于临床的经皮机械循环辅助装置主要包括经皮主动脉内球囊反搏（Intra-aorticballoonpump，IABP）、轴流泵（Impella）、体外膜肺氧合器（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）及左心房－股动脉旁路泵（Tandem-Heart）。现主要针对ECMO在CHIP介入治的应用进展进行概述。

ECMO概述

　　ECMO是一种有效的循环辅助、呼吸支持的技术，其原理将部分静脉血从体内引流至体外，经膜肺氧合后再由驱动泵装置将氧合的血液泵入人体内，可同时提供双心室联合呼吸功能辅助，达到代替部分心肺功能。早在20世纪70年代Hill第一次应用ECMO抢救外伤导致呼吸衰竭患者。最初ECMO用于呼吸衰竭，尤其是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。近年来，随着技术的革新及其本身具备提供循环支持，ECMO在心血管急危重症治疗中的应用越来越广泛，尤其是在心源性休克、重症心肌炎、心脏骤停、高危复杂经皮冠状动脉介入治疗或心脏外科手术围术期循环辅助治疗等领域，为心脏功能改善争取时间。根据血液回输方式不同，将ECMO分为静脉至动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）和静脉至静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO），前者同时具有循环和呼吸辅助作用，而后者仅具有呼吸辅助作用，因此VA-ECMO是在心血管急危重症治疗中主要采用的工作模式。

ECMO在CHIP介入治疗中的循证医学依据

　　目前ECMO应用于CHIP介入治疗缺乏有力的临床证据，现有临床的证据来源于证据等级不高的病例报道和有限的单中心、观察或队列研究。早在年Taub等人首先尝试ECMO应用于高危患者PCI，7例患者接受了ECMO辅助均完成PTCA，其中有1例死于术后肺部感染，1例术后因下肢缺血移除ECMO后心衰死亡，1例死于术后多脏器功能障碍。国外多个回顾性研究显示ECMO较IABP更能降低复杂冠心病合并心源性休克患者PCI术后短期及远期死亡率。国内在这一领域进行有益探索，大部分系观察性研究及病案报道，均显示ECMO支持下复杂冠心病患者PCI术后存活率高，安全性好。李发鹏等回顾20例高危PCI患者术中使用VA-ECMO辅助的临床资料，认为左主干病变合并右冠状动脉全闭塞或次全闭塞的急性冠脉综合征患者无论是否出现心源性休克等并发症，应优先考虑ECMO辅助。吴颖等回顾分析急性心肌梗塞伴有心脏骤停患者应用ECMO辅助急诊PCI术临床疗效，发现前降支、多支血管病变、更长的心肺复苏时间和发生心脏骤停至ECMO植入时间可能加重患者死亡的风险，提示心肌梗塞患者心脏骤停尽早植入ECMO。

　　ECMO和IABP从理论上具有技术互补优势，两者联合使用具有以下优点：将非搏动性血流转变符合生理的搏动性血流，改善器官灌注；改善血流动力学状况，减少活性药物使用及ECMO辅助时间，减少并发症；为顿抑、水肿心肌细胞争取更多恢复时间。多项研究进行相关探索，发现ECMO联合IABP有助于完成高危冠心病的PCI血运重建，较单用IABP或者ECMO更能降低短期全因死亡以及院内病死率；最新一篇关于经皮机械循环辅助装置在AMI合并心源性休克患者中作用的Meta分析，纳入的研究均为观察性研究，结果显示对比单用ECMO或IABP，ECMO联合IABP应用均可显著降低此类PCI患者在院的全因死亡率。

　　鉴于上述有限的研究，目前指南推荐等级不高。年“经皮机械循环支持设备使用专家共识声明”指出：对于左主干、多支病变，尤其是不能进行外科手术或射血分数严重降低与心脏充盈压升高的患者，在PCI过程中应考虑包括ECMO在内的植入经皮机械循环辅助设备。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》建议：对于ECMO等辅助装置可降低危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用。年ESC血运重建指南对ECMO在内的循环辅助设备推荐级别为Ⅱb/C，用于急性冠脉综合征合并心源性休克的短期循环支持。

　　基于指南的推荐及临床实践，年10医院洪浪教授团队在VA-ECMO+IABP辅助下完成一例超高危冠心病患者介入治疗。患者因急性胸痛6小时入院，入院诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，急诊冠脉造影术提示LAD支急性闭塞，LCX、RCACTO，D1严重狭窄。心脏整体供血仅来源于严重狭窄的D1对角支。植入IABP后先进行D1支架植入，保障患者“生命线”，然后对“罪犯血管”前降支行PTCA，血流恢复至TIMI3，达到第一阶段目的后结束手术。鉴于患者心衰严重、预后情况严峻，术后植入ECMO。住院第7天病情相对稳定后在VA-ECMO+IABP辅助下行前降支及回旋支血运重建，第二次术后第3天撤下IABP，术后第4天撤下ECMO并转入普通病房继续观察；逐步调整抗心衰药物病情稳定于第二次术后第6天出院。由此可见，选择性的应用ECMO支持CHIP进行介入治疗可以使患者获益。未来需要更多RCT研究明确ECMO支持对CHIP进行介入治疗的疗效及远期预后，推动指南在此领域中的更新。

作者：洪　浪　蔡新勇　詹宇亮　邵　靓

　　　朱虹岷　李　彬　曾　洪　余松平
　　（医院）

专

家

简

介

　　洪浪，主任医师、教授、博士生研究导师，医院心血管病中心主任，江西省心血管研究所所长；卫计委“冠心病介入诊疗技术培训基地”、“先心病介入诊疗技术培训基地”及“心律失常介入诊疗技术培训基地”主任；中华医学会心血管介入培训江西基地主任；国家药物临床试验江西基地心血管专业主任；中国医师协会心血管分会先心病工作委员会委员；江西省介入心脏病学会理事长；江西省“冠心病介入治疗质量控制中心”主任；医院胸痛中心技术总监；江西省生物医学工程学会心电起搏分会常委；美国心脏节律协会会员；《中国介入心脏病学杂志》及《中国心脏起搏与心电生理杂志》编委。自80年代起，即从事内科心血管临床和研究工作，侧重心脏介入性诊断和治疗技术。是国内最早开展二尖瓣球囊扩张术、冠心病的介入诊疗、先天性心脏病介入治疗的医生。擅长冠心病、先天性心脏病、各种心律失常、风湿性心脏病、各种外周血管疾病的介入治疗以及各种心血管疾病的诊断和治疗。经常代表学术专家在国际及国内会议上进行演讲及手术表演，创造了八分钟完成“二尖瓣球囊扩张术”最短手术时间记录。目前年均PCI手术量台，大部份为冠脉支架内再狭窄和左主干“冠状动脉慢性完全闭塞”（CTO）等复杂PCI手术。