一、城乡居民基本医疗保险缴费*策
城乡居民基本医疗保险由个人缴费和*府补助两部分组成。年城乡居民个人缴费元/人，各级财*补助元/人，居民基本医疗保险缴费标准达到元/人。城乡居民基本医疗保险费集中缴费期：每年9月份起至12月底（次年1月起缴费有1个月等待期、即等待期内不享受报销*策）。征缴工作由县医保局牵头、联合税务局、教科局和各乡镇场共同组织实施。乡镇场按照城乡居民户籍底册逐户逐人落实，做到应保尽保，其中，低保户、特困供养人员、一般农户困难群众参保率必须达到%。乡镇场每年要根据人口户籍底册在每年集中缴费期前，及时更新完善参保群众台帐，做好社保缴费系统信息维护，不断提高参保缴费精准度。二、城乡居民基普通门诊
城乡居民在乡村两级医疗机构门诊就医的，每人每年可享受元门诊报销费用，村级卫生室单次门诊费用报销比例为90%、最高报销限额为20元；乡镇场卫生院单次门诊费用报销比例为80%、最高报销限额为30元。
三、城乡居民门诊慢性病*策
（一）城乡居民门诊慢性病病种分为两类16个病种。一类病种（12种）：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病。二类病种（4种）：各种恶性肿瘤门诊放疗化疗、肾功能衰竭、器官移植抗排斥治疗、慢性活动性肝炎。（二）城乡居民慢性病申报认定。1.城乡居民每人最多能申请一种一类慢性病和一种二类慢性病。2.办理流程①参保患者准备资料及递交。近两年二甲级以上（含二甲）医院住院病例1套、身份证复印件1张、照片2张；职工医保患者将资医院医保办；城乡居民医保患者将资料递交乡镇（场）卫生院医保办。②专家鉴定。各乡镇（场）卫生院医保办每月5日前将上月初审通过的慢性病申请资医院医保办，医院医保办每月15日前组织专家完成鉴定工作。③医保局复审。县医保局综合业务科、基金监管科每月20医院医保办完成复审，并交接通过名单和慢性病审批表第一联；审批表第二联、病历医院医保办负责装订入档、保存备查。④下发文件及公示。医保局综合业务科每月23日前将审批结果提交局*组会议研究批复，并下发通知。⑤录入系统及享受待遇。医保中心在月底前录入系统，次月起享受待遇。（三）城乡居民慢性病的报销。1.取药量：对诊断明确、病情稳定、需长期服药的慢性病患者，门诊就诊时可视病情，在安全、合理、有效的前提下，由医师注明理由，可将门诊处方用量从30天延长至2个月。2.一类慢性病，医院和医保（社保）认定的，每人每年享受享受2元医疗费用按40%的比例报销。二类慢性病参照同级定点医疗机构住院费用按比例支付，不设起付线。3.凡经乡镇卫生院、医院认定为高血压、糖尿病两种慢性疾病，但尚达不到专业机构认定的一类慢性病条件的，年内可享受高血压和糖尿病门诊慢病用药报销*策，高血压每年报销元，糖尿病每年报销元；4.凡患有肺结核的可享受门诊服务包*策，%予以报销。四、城乡居民住院报销*策
1.住院起付标准：医院医院医院医院第一次元元元元第二次及以上元元元元2.住院报销比例：一级医院医院医院医院90%80%60%50%3.转诊转院。参保群众在塔城地区统筹区内医院住院的，由乡镇场一级卫生院开具转院证明；在塔城医院和在塔城医院住院的，由县市医院开具转诊转院证明。凡在非定点医疗机构住院或未按规定办理转诊转院手续(突发急症除外)，参照同级定点医疗机构住院费用报销比例下降20％比例支付。4.住院最高支付限额。在一个自然年度内普通门诊、门诊慢性病、住院(以入院时间为准)，基本医疗保险最高支付限额8万元(合规医疗费用)。5.生育医疗费用。对符合国家、自治区计划生育规定的城乡居民住院分娩费用实行定额补助，正常分娩每人补助元，非正常分娩元。五、城乡居民大病保险*策
城乡居民大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的人员，城乡居民个人不缴费。城乡居民基本医疗保险报销后，个人自付合规医疗费用超过大病起付标准以上部分，给予再次支付。大病补偿分段
分段补偿比例
起付标准以上至5万元以下（含5万元）
50%
5万元至10万元（含10万元）
60%
10万元以上
70%
六、城乡居民基本医疗保险贫困人员倾斜*策
1.对特困供养人员和低保对象等城乡居民大病保险起付线降低至普通城乡居民的50%，支付比例在各报销段提高5个百分点，在5万元以下的部分支付比例为65%，5至10万元部分支付比例为70%，10万元以上部分支付比例75%。2.实行医疗费用“一单式”结算。按照“放管服”改革和推行“互联网+*务服务”要求，我县已经实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助依托社会保障卡实现“一单式”结算，使贫困人口享受到高效、便捷的服务。3.实行“先诊疗后付费”制度。自年8月1日起，我县所有定点医疗机构对农村户籍患者均已实现社保与医疗机构HIS系统对接，基本医疗保险大病保险信息能够共享，基本医疗保险、大病保险已实现“一单结算”。七、自治区人身意外伤害保险*策
属于*策性保险，由自治区、兵团各级财*按照每人每年10元标准统筹，为具有新疆籍的居民、参加自治区城镇职工和城乡居民基本医疗保险的非新疆户籍居民和援疆工作人员向商业保险机构购买人身意外伤害保险。该险种由中国人寿新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司作为首席共保人各占份额28%，与人保（24%）、平安财险（10%）、泰康人寿（10%）五家保险公司共同承保，轮流负责理赔业务，年起由中华联合保险公司负责办理理赔。
八、城乡困难居民医疗救助*策
（一）医疗救助对象。1.重点救助对象。包括特困供养人员(包含民*部门认定的孤儿)、最低生活保障对象、*策范围内农村建档立卡贫困人口。2.低收入救助对象。指低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者。低收入家庭的确认标准为家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件。3.因病致贫救助对象。发生高额医疗费用，家庭年收入扣除*策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。4.县级以上人民*府规定的其他特殊困难人员。（二）医疗救助方式和标准。1.门诊救助。对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自付费用较高的低保户和特困供养人员救助对象，给予门诊救助。对在定点医疗机构发生的*策范围内门诊费用，经基本医疗保险报销后的个人负担合规医疗费用，按70%的比例给予救助，低保户年度救助的限额慢性病为0元，特困供养人员普通门诊为0元，患23种重特大疾病的为0元。2.住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的*策范围内住院费用，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后的个人负担合规医疗费用，特困供养人员给予70%救助，年度救助限额4万元；最低生活保障家庭成员、*策范围内农村建档立卡贫困人口给予70%救助，年度救助限额2万元。3.重特大疾病医疗救助。按照新*办发〔〕54号文件规定优先开展23类重特大疾病救助，今后根据地区经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素再逐步扩大重特大疾病医疗救助范围。23种重特大疾病：儿童先心病、儿童白血病、慢性粒细胞白血病、儿童脑瘫、血友病、终末期肾病、急性心肌梗塞、脑梗死、糖尿病、甲亢、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、耐多药肺结核、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇腭裂、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、艾滋病、重性精神疾病。（1）重点救助对象：除正常医疗保险报销后，对个人负担合规费用，再给予70%医疗救助，其中，低保户年度救助额2万元，特困供养人员4万元；重特大疾病（限23种）住院的，对正常报销后个人负担合规费用，特困供养人员给予70%救助，年度救助限额5万元；低保户1万元以内救助70%，1-2万元救助75%；2万元以上救助80%，年度最高限额3万元。（2）低收入救助对象：低收入救助对象1万元以内救助60%；1-2万元的救助65%；2万元以上的救助70%。年度最高限额3万元。（3）因病致贫救助对象：医疗救助对象个人负担合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付线，1万元以内救助55%；1-2万元的救助60%；2万元以上的救助65%。年度最高限额3万元。（4）在确保医疗救助资金运行平稳情况下，县市可合理提高特困供养人员年度最高救助限额，经城乡居民基本医疗保险、大病保险和医疗救助后合并报销比例不得超过90%。（5）对经各种救助方式救助后个人及家庭自付医疗费用负担仍然较重、达到因病致贫救助对象条件的，由各县市进一步加大救助力度，并适当拓展救助范围。（三）医疗救助流程。①救助对象准备资料：书面申请、被救助人及共同生活的家庭成员户口本复印件、住院病历首页、住院发票复印件、医保结算单、商业保险公司赔付单（办理商保理赔的）、本人银行卡复印件。②村（居）委会评审：救助对象提出申请，并填写救助承诺书，村队（社区）进行初审、民主评议后，对无异议的再填写家庭财产核定表，将救助材料（含评审会议记录复印件加盖公章）递交各乡镇（场）医疗救助专干。③乡镇（场）联审、公示。医疗救助专干初步审核救助材料后，符合医疗救助条件的填写《沙湾县城乡医疗救助审批表》，及时召开由分管领导、民*办、社保所、财*所、计生、残联干事等参加的联审会议，审议无异议后由医疗救助专干和分管领导分别在书面申请及《沙湾县城乡医疗救助审批表》上签字盖章，并在村队（社区）公示7个工作日，公示期满后将救助材料（含联审会议记录复印件加盖公章）上报县医保局综合业务科。④县医保局联审。县医保局综合业务科接到乡镇（场）上报的救助材料后，及时与县民*、扶贫办进行联审认定后，按照《关于塔城地区进一步完善医疗救助制度的通知》规定予以核算，经局*组会议研究后，提交财务支付。⑤发放。医保局财务科通过社会化发放支付给救助对象。提示：村队（社区）评审、各乡镇（场）联审会议记录复印件，需加盖各级公章，连同救助等材料一并上报县医保局存档。九、不纳入城乡居民基本医疗保险的医疗费用情形
（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三方负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的；（五）按有关规定不予支付的其它情形。1.服务项目类：病历工本费、赔偿费；2.非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形术；各种减肥、增胖、增高项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；各种交通事故；在违反国家法律法规前提下受到的意外伤害发生的医疗费用；各种健康体检。3.治疗项目类：气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法。4.其他：违法、犯罪、斗殴、熏酒、自杀、自残、吸*、麻醉品成瘾、性病及戒*；医疗事故发生的医疗费用；未经医保部门批准的诊疗项目；突发公共卫生事件、突发食物中*事件及其他不可抗拒的因素发生的疾病；住院期医院做的各种检查和治疗费用、药品费用；住院期间使用不属于本次疾病的治疗费用、药品费用和检查费用；计划外怀孕、分娩。编辑：汪莹
编审：冯 梅
终审：廖海龙
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