原创掌健识上海市医学会健康科普
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青光眼是一组威胁和损害视神经及其视觉通路，最终导致视觉功能损害，主要与病理性眼压升高有关的临床征群或眼病，但也有部分患者是正常眼压性青光眼。眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力，统计学上正常眼压值是11～21mmHg，代表95%正常人群的生理性眼压范围。降低眼压是唯一经过循证医学证实的青光眼有效治疗方法。目前临床上通过各种方法控制病理性升高的眼压，达到个体的安全眼压(靶眼压)水平，阻止和预防视网膜视神经的损害，保护视功能。降低眼压的方法包括药物治疗，激光及手术治疗，其中大多数的青光眼患者在治疗过程中均会采用药物治疗。目前临床使用的青光眼药物种类繁多，作用机制与适应症各异，使用方法也各不相同。这里我们将对常用青光眼药物的种类，选择药物的基本原则，患者使用药物的注意事项，药物使用中的不良反应及应对方法以问答形式归纳列举如下：
1.治疗青光眼的药物有哪些?
目前治疗青光眼的药物可分为：
1.眼局部应用的降眼压滴眼液：主要包括①拟胆碱作用药物：具有缩瞳作用，其降眼压机制是解除瞳孔阻滞，增加房水外流，常用的是毛果芸香碱滴眼液。②β肾上腺素受体阻滞剂：是最常用的一种降眼压滴眼液，通过阻断位于睫状体非色素上皮细胞上的β2肾上腺素受体来减少房水生成，常用的有噻吗洛尔、倍他洛尔、美替洛尔，左布诺洛尔，卡替洛尔等滴眼液。这类药物存在心血管系统和呼吸系统的不良反应，对有心衰、窦性心动过缓，II或III度房室传导阻滞等心血管疾病或有支气管哮喘、严重阻塞性呼吸道疾病者，应避免使用。③碳酸酐酶抑制剂：也是一种减少房水生成的药物。常用的有布林佐胺滴眼液。值得注意的是此类药物属于磺胺类药物，有磺胺类药物过敏史的患者应避免使用。④α2肾上腺素受体激动剂：降眼压机制可能除了直接抑制房水生成外，还增强葡萄膜巩膜途径房水外流，常用药物如溴莫尼定滴眼液。⑤前列腺素衍生物：主要是通过增加葡萄膜巩膜途径房水引流，常用的如拉坦前列素、曲伏前列素、贝美前列素和他氟前列素，是目前降压幅度最大，作用维持时间最长的眼局部降眼压药物。⑥复方固定制剂：将两种或以上的降眼压药物混合成一种滴眼液，加强降眼压的疗效，减少防腐剂对眼表的损伤，提高患者用药依从性。目前主要有布林佐胺噻吗洛尔滴眼液，布林佐胺溴莫尼定滴眼液，拉坦前列素噻吗洛尔滴眼液、贝美前列素噻吗洛尔滴眼液、曲伏前列素噻吗洛尔滴眼液等。
2.全身用的降眼压药物：多作为局部用药不能良好控制眼压的补充，或手术治疗前的全身用药，剂量不宜过大和时间不宜过长。①碳酸酐酶抑制剂：常用以醋甲唑胺为代表，该药同为磺胺类制剂，过敏者禁用。常见不良反应有唇面部及手指、脚趾麻木感，胃肠道刺激症状，尿液混浊等，长期不良反应较多。临床常联合氯化钾使用，以减少低钾的不良反应发生。对伴有肝、肾功能不全，呼吸性酸中毒者应谨慎使用，最好不用。②高渗脱水剂：以甘露醇为代表，通过静脉快速滴注使眼球内玻璃体脱水来降低眼压，起效快，维持时间较短(约6小时)。对于一些合并高血压、心功能不全、肾功能不全的患者，使用时要注意全身情况，以防意外。
2.如何选择青光眼药物?
青光眼患者在就诊时，医生会根据患者首诊时的基线眼压情况，视功能损害情况(视力，视野等检查结果)，所患青光眼的类型，结合患者的年龄，是否有青光眼家族史，全身病史，随访条件等各个方面来为患者制定个性化的治疗方案。患者所需要做的就是真实地提供给医生既往病史，包括既往用药史，手术史及全身病史，药物过敏史等;然后根据医生制定的用药方案，积极配合医生治疗，及时向医生反馈用药后的反应，遵医嘱定期随访。临床医生处方青光眼药物的大致原则如下：首先单用一种一线青光眼局部用药物，如果无效、有禁忌或有不良反应，则可改用另一种一线药物。如果所有一线药物效果欠佳，可选择二线药物。如果患者初始眼压较高或是应用了一种药物后其降眼压幅度未达到理想状态，可选择联合使用其他降压药物。如果联合使用药物种类过多，为减少药物使用次数，提高患者依从性，可选择固定复方制剂。如患者使用药物有效的话，建议患者长期遵医嘱使用，定期随访，不可擅自停药或换药。
3.如何正确点眼药水
点药水前先洗干净手，拉开下眼皮，眼球往上转，将药物点在下方结膜囊内，闭上眼睛，按压泪囊区10分钟，减少经鼻泪管全身吸收。按医嘱点药水，不需要多点，点多了浪费而且可能增加药物副作用。按时点药水，有的药物需要在特定时间使用，其他时间效果不佳。如β肾上腺素受体阻滞剂(美开朗、噻吗洛尔等)，使用的剂量通常为一天两次，间隔12个小时使用，一天中的第二次使用建议在晚上8点之前使用完毕，夜间使用该类药物其降眼压效果较差。前列素衍生物类(拉坦前列素等)则仅需要每日一次，一般在睡前使用即可。如果需要使用2～3种药物的话，要注意两种滴眼液之间要间隔5～10分钟滴用。
患者需遵循医嘱方案，包括用药种类、次数、时间，不可随意增加或减少用药，更不可自觉良好便随意停药。用药期间需要定期复诊，包括检查视力，眼压、视野、视神经纤维层厚度等。有些患者在复诊时特地不点药水来测眼压，实际这种做法是错误的。医生希望能了解患者按时用药后眼压的控制情况，所以复查时一定要按照之前的用药方案按时点好药水，让医师准确地了解用药效果。长期药物治疗中，有的药物降眼压的效果减弱，出现耐药现象，或者眼压控制在正常范围，但视野仍在继续损害，医生就会依据病情变化来调整治疗方案。
4.孕期和哺乳期用药注意事项
在给孕妇及哺乳期青光眼患者制定用药方案时，医生会慎重考虑患者青光眼所处的阶段、既往眼压控制情况、怀孕阶段、目前使用药物潜在的益处和风险，从而制定个性化的降眼压方案，希望能够实现对患者和胎儿/婴儿最大的获益。
目前针对抗青光眼药物在孕期和哺乳期患者中应用的FDA分类标准指出：α2肾上腺素受体激动剂动物实验无危险，但人体试验不充分;β肾上腺素受体阻滞剂、前列腺素衍生物、碳酸酐酶抑制剂等动物研究显示毒性，人体研究不充分，用药时应充分考虑利弊。拟胆碱作用药物虽然未发现与胎儿致畸性有关系，但由于年轻人对该类药物耐受性差，通常不推荐孕妇使用。碳酸酐酶抑制剂已经被批准应用于哺乳期青光眼患者，但如果采用口服形式仍需要密切监测。前列腺素衍生物使用可能存在早产风险，大多数眼科医师建议避免将其应用于孕期的青光眼患者，但可以在哺乳期使用。其他各类药物不建议哺乳期使用。
5.用青光眼降眼压药有不良反应，还可以继续使用吗?
降眼压药物中，前列腺素衍生物不良反应较少，最常见结膜充血引起的眼红，长期用药后也会出现虹膜颜色加深、黑眼圈、睫毛变长等表现。β肾上腺素受体阻滞剂的不良反应主要是药物被全身吸收后会使心率减慢、支气管收缩。α2肾上腺素受体激动剂的常见不良反应有药物过敏、嗜睡、口干、全身乏力等。局部用碳酸酐酶抑制剂最多见的副反应是眼部烧灼感、眼周皮炎、刺痛和不适，部分患者可有口苦。拟胆碱作用药物眼部副作用有瞳孔缩小，瞳孔括约肌痉挛引起的眼痛、近视。如果青光眼患者无法耐受使用过程中出现的不良反应，医生会考虑更换药物，根据患者的依从性、耐受性，尽量选择患者可耐受的合适药物。但作为患者切不可自行停药或换药，需在医师指导下进行。
此外，青光眼患者长期用药后可能会出现眼红、眼睛干涩、异物感等不适症状。这可能是因为药水中的防腐剂或者药物本身对眼表有积累毒性，破坏泪膜的稳定性。出现以上眼部不适症状时，可考虑使用固定复方制剂来减少用药次数和使用剂量，降低每种药物的副作用，同时加用不含防腐剂的人工泪液减轻眼部不适症状。
6.青光眼患者全身用药有什么禁忌吗?
青光眼患者病理性眼压升高与房水生成过多和排出障碍有关，有些全身用药可能会促进房水增多或阻碍房水回流，可能加重青光眼病情，应加以注意。
抗胆碱类药物阿托品及其衍生物如山莨菪碱、东莨菪碱、颠茄等药物会造成瞳孔阻滞，引起房水回流受阻，造成眼内压升高，诱发急性闭角型青光眼大发作。所以闭角型青光眼患者禁用此类药物。闭角型青光眼患者在治疗全身病或接受全麻手术时要主动跟医生说明既往青光眼史，避免医生在不知情的情况下处方此类药物。经激光治疗或者手术治疗后的闭角型青光眼患者一般可以使用该类药物。
促进房水生成增多的药物主要有应用于心脏病患者的硝酸酯类药物，如硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。这类药物在扩张冠脉血管改善心肌缺血的同时，也会扩张视网膜血管，使房水生成增多，增加眼内压。老年青光眼患者使用该类药物剂量不宜过大，疗程不宜过久，使用过程中注意监测眼压。
其他需要谨慎使用的药物有：①抗失眠焦虑药：如氟西泮、氯硝西泮、丁螺环酮、艾司唑仑、阿普唑仑等。如果有相关疾病的青光眼患者可以考虑选用唑吡坦类。②治疗过敏疾病的抗组胺药物：如氯苯那敏、异丙嗪等。可考虑选用氯雷他定、依巴斯丁等新一代抗组胺药物。③治疗中枢系统退行性疾病药物：如苯海索、普罗吩胺、苯扎托品、左旋多巴、多巴丝肼等。④抗精神类和抗抑郁药：如氯丙嗪、氟奋乃静、黛力新、奥氮平、多塞平、阿米替林等需要谨慎使用。
（图片源于网络）
供稿：上海市医学会眼科专科分会
执笔：朱露医院
朱静吟上海市医学会眼科专科分会青光眼学组组员，医院
原标题：《世界青光眼周：青光眼药物治疗之你问我答》