又是一年金秋。9月27日，全国范围内耗材集采的第三战在上海打响。
此次集采聚焦骨科脊柱类耗材。“板”“钉”“棒”“骨水泥”；“颈椎”“腰椎”“胸腰椎”；“前路”“后路”……家申报企业、14个产品系统、3年采购周期，稳定与延续几乎把脊柱类产品一网打尽。
最终结果，是平均降价84%——比之年首次骨科耗材集采中，创伤类耗材九成、关节类耗材八成的整体降幅来说，这场“收官之战”不可谓不温柔。“支架废了，创伤废了，关节还能苟延残喘”，尘嚣甚上的行业声中，脊柱耗材成功软着陆。
14个脊柱类耗材系统集采中，AB组最大降幅在60%～70%间，其中理贝尔“单独用颈椎融合器系统”元中标创造最大降幅93%。
在现场，不少企业按照医保局的放风交出了“标准答案”，在开标前亦有B组企业告诉八点健闻，“准备40%，躺着进去”。
所谓40%的价格预期，以报量最大的“胸腰椎后路开放棒钉固定融合系统”来说，联采办在招标前公布最高有效申报价为元，四折即，报价低于元便可复活。
IQVIA艾昆纬医疗器械咨询总监Gary陈志豪对八点健闻表示：此次集采进口和国企价格很近，国产利润空间不错，国产替代将加速，威高、富乐、大博成最大赢家。外企如何抗住压力保住份额，仍有待观察。由于多数品类最高限价高于预期，且分类更细致，此次国采比此前安徽地方集采更为温和。
缘起于冠脉支架，现场的器械商王辉见证了这三年来高值耗材行业的沉浮：年创伤类耗材联采尚未开始，薄暮降至，他迅速转换赛道做起了3D打印，直到上月老东家彻底倒闭，企业的生命曲线有长长的叹息，也有顷刻间土崩瓦解，他的一位做冠脉支架的朋友，在公司落标后一个月内被迅速遣散。
此次代表新公司来参与C组竞标的王辉，心态一反往常，“多的量，不是主营业务，中不中标没关系，就来露个脸，医院的渠道”。面临着一个被大手翻云覆雨的行业，他越发觉得“单一产品线一旦被淘汰只有死路一条，选好赛道很关键”。
参与脊柱集采的企业被划分进A、B、C组，面临着不同难度系数的考卷，而分组依据则是“部件齐全”、“供应全国”。
龙头A组两项都满足，类似“保送生”，只要不是“交白卷”的态度问题都能分到好资源；B组是“中等生”，各部件都具备，但时运不济或“不能供全国”一门偏科，竞争中等；C组是“陪跑生”，部件不齐，价格发力，想要脱颖而出需要低于AB两组的平均中标价，卷得要死。
一个成熟的招采系统意味着货源的稳定，从药品到耗材，断供的恐惧促进了规则的不断优化完善。一位卫生经济学家对八点健闻分析，依据过往的经验来看，降幅百分之九十几到最后大部分是逃兵，盲目的低价竞争对企业和医疗来讲都是损失。
温和背后有让步妥协，也有严密论证织牢的暗网。
针对关节集采衍生产品的过高收费问题，这次集采也打上了价格补丁。从系统总价到零部件单价，无论如何进行拆零组合，都无法另收高价，几乎涵盖了所有脊柱类产品，不存在任何空间。
值得注意的是，此次集采并未对材质进行分组。中国医学装备协会技术部主任杨建龙对八点健闻介绍，市场当中脊柱类不同材质产品确有价差，但主流厂家之间差距不大，临床疗效上可以认为近乎等同。
医疗器械营销专家王强亦表示，不同组别中A组中标价格高于B、C组，同组别中1.3倍的价格浮动区间，都为不同材质产品预留了“缓冲带”的价格空间。
相比于企业的反复挣扎，今年的医生们也不再热火朝天地讨论，骨科集采木已成舟。一位在上海六院进修的脊柱外科医生，甚至都不知道今天脊柱集采就要在上海现场开标了。
池子里的水更静了，跌停板献礼集采被股市的一路飘红取代。
如果还原一个骨科医生的临床受训路径，其轮廓大致如此：最基础是创伤，几年以后接触关节，部分人在这里定型，因为跟神经打交道，耐得住性子的人步入脊柱“一窥”，手术复杂，风险也较高，是骨科中的“桂冠”。
一个凶杀中不断博弈的高值耗材行业，温和之下，仍暴利难续。骨科黄金20年的神话，伴随着脊柱落定该走向何方？
深夜手术室“骨科一条街”，突然少了关节的同行
医院里，从晚上10点到次日凌晨4、5点，多间骨科手术室里灯火通明，被调侃为“骨科一条街”。
但自年4月30日人工关节集采落地开始，情况发生了改变——手术室里依然灯火通明，但通宵手术的身影里少了做关节手术的同行。
变化是一点点发生的。
骨科耗材集采自年秋启动，率先被“开刀”的是创伤、关节两类耗材。关节类耗材遭遇“膝盖斩”，均价3.5万的髋关节降到元，膝关节均价从3.2万降至元。
对于等待手术的患者而言，这将为他们节省一笔不小的费用。
在集采前最后的“黄金窗口”，医院，骨科手术量有了一波突击上涨，医生和厂家在“勒紧腰带过日子”前赶紧推了一波进口耗材。
IQVIA艾昆纬医疗器械咨询总监Gary陈志豪告诉八点健闻，带量采购前几个月的关节手术量涨了10%左右，“厂家的战略调整，医生也积极开展手术，加速把该做的手术先做掉，把库存也可以清一点。”
及至今年1月，新的创伤、关节类耗材集采价格落地执行，医院的骨科临床第一时间给出了消极反应：能不做的手术就不做了，能做保守治疗的就做保守治疗。
集采产品，意味着此后的手术量和市场规模有限。从IQVIA提供的相关数据看，创伤和关节的市场规模在-年的增速只有2%和6%，而尚未被集采波及的脊柱和运动医学均为25%。
于是，医院麻醉科医生凌楚眠，在知乎回答中描绘的生动场景：
“以前……手术室骨科片区夜夜笙歌凌晨灯火通明，骨科大夫吃完厂家点的麦当劳冲无怨无悔继续投入手术，颇有要当劳模铁人不惜累死在手术台上的冲劲儿…”
“集采后嘛…佛系多了，排在骨科的苦人儿，多半能准时下班了…”
然而，情况并不全是如此。关节耗材价格落地之后的这大半年里，医院里，骨科手术量反而涨了不少，带量采购后的经济价格惠及更多的下线城市患者。
“小医院的鸡肋”，咬还是不咬？
比起大三甲，医院选择不多，必须紧盯服务本地患者。
当骨科耗材的集采价格落地，大三甲可以选择不做某些手术，转向其他病种或术式；或者继续做高价值手术，反正不愁部分患者愿意自费买单。然而，“小医院们”的收入几乎90%都要靠医保，只能打醒精神应对集采新规则，“上面进什么（耗材）就做什么”。
起初，选择继续乃至放量做医院，看似集采后的日子没有预料中的那么难。以安徽为例，该省实施耗材集采早于全国一年，、年两次骨科耗材集采分别降价53.4%和54.6%，但骨科手术打包价只下降了10-20%。最后落实到患者头上，实际支付数字并无明显下降。
原因是，其他相关产品如，辅助材料、核磁共振、导航、人工骨的用量出现了一定程度上涨。
然而好景不长。当核心耗材价格缩水，厂商利润大幅缩水，代表的“跟台价”格远不能涵盖跟台服务，那些距离远、手术量少、医院，是最先被厂家们舍弃的。
安医院分院的骨科医生毛良最近就遇到了这样的困扰：以前，一个电话打过去，厂家随叫随到，耗材器械人员俱全。现在，降价后的关节只要元，“太便宜，人家就不做了”。但他也理解，“别人做生意要挣钱，你让他天天给你跑来送东西、消毒，人家不愿意给你搞。”
于是，毛良就只能花时间和病人解释，“我们没有这个型号，开展不了这个手术”。择期手术尚能应付，遇到急诊骨折病人要换关节，他就需要耗费更多口舌，“厂家说短时间调不到货，病人又不管，他就想让你给他早点开刀”。
当所有的利益链条被打破，各个环节都出现了裂隙，大到跟台服务、耗材型号，小到由厂商供应的手术期间的盒饭，都发生了微妙的变化。
一位骨科医生说，他的一位亲戚从江苏省来到上海，原本联系了知名专家开展髋关节手术，手术需要一种特殊型号的关节，但因为集采后只有固定型号，医院没法进货，他只能回老家继续等待，看看一年集采到期之后是否有机会可以做。
与特殊型号一同消失的，还有厂家提供的“保姆式”服务。一个细节是，骨科医生们在手术台上忙碌的时候，没有厂家给订饭了。
没了跟台服务，只好自己动手。一位安徽的骨科医生说，医院发动了不少研究生和实习生在做跟台的事情。
但不是所有的跟台服务都可以自力更生去解决。骨科器械耗材创新不断，尤其是在高负荷的手术之下，只有厂商代表最熟悉那些最新的型号，主刀医生对他们的依赖度很高，几乎无法替代。
尽管就本次集采的脊柱类产品而言，其对于跟台的依赖不及关节。
大医院手术量大、位居大城市，这里往往也是厂商的布局重地，人员和耗材可方便调动，医院就无此便利。
一位有着10年骨科经验的前从业者告诉八点健闻，医院提供服务，器械物流人力成本是很高的，不仅得准备耗材，还得派人过去。
而如今，骨科已经被厂家视为鸡肋市场，食之无味的干脆舍弃，医院，“是鸡肋，但还能咬一口”。
骨科黄金二十年
某种意义上，年以来的两轮全国性的骨科耗材集采，令骨科在中国的黄金二十年成为过往。
年起，随着国际骨科设备耗材巨头进入中国，国内治疗水平逐渐和国际接轨，骨科手术领域不断升温。行至年前后，行业风口来临。医院纷纷布局骨科手术，医保覆盖渐次推进，患者需求和手术量骤然放大。
脊柱外科医生张正丰在个人