摘要
颈动脉外伤致伤原因多样，发病凶险，救治困难，致死、致残率高。与四肢动脉损伤不同，颈动脉所在地处“解剖要道”，内侧相邻气管、食管、颈静脉，形成的血肿易压迫气管引起窒息；靶器官大脑非常重要，损伤引起大脑缺血，极易致残甚至死亡；周围还有迷走、舌下等重要颅神经，损伤本身或救治过程中保护不佳极易造成继发损伤，引起严重神经并发症；且颈动脉位置表浅、暴露于躯干以外，不易防护，容易受到创伤。颈动脉外伤救治属于临床公认难题，相关研究报道较少。建议基于“TOPIC”分型，对颈动脉外伤实施“ABC”救治原则。
颈动脉是颈部最为重要的大血管，一旦损伤后果严重，快速、有效的救治和修复，可挽救病人生命、较大程度避免脑功能损害。在日常生活或*事战斗中，各种原因（锐性、钝性或挫裂等）导致颈动脉外伤，发病凶险、救治困难、致死致残率高。相关报道统计，约10%左右颈部外伤伴有颈内静脉破裂，6.9%～10.0%伴有颈动脉损伤，若处理不及时，方法不正确，常危及生命，病死率可＞50%［1-2］。与四肢动脉损伤不同，颈动脉所在的颈部地处“解剖要道”，内侧相邻气管、食管、颈静脉，形成的血肿易压迫气管引起窒息；靶器官大脑非常重要，损伤引起大脑缺血，极易致残甚至死亡；周围还有迷走、舌下等重要颅神经，损伤本身或救治过程中保护不佳极易造成继发损伤，引起严重神经并发症；且颈动脉位置表浅、暴露于躯干以外，不易防护，容易受到创伤。正是由于颈动脉损伤高致死致残率、临床救治困难，属于公认临床难题，甚至有学者认为属于一线放弃救治范畴。目前关于颈动脉外伤的救治与处理报道研究较少，包括美国新的战术战伤救治（tactical
1.1致伤原因颈动脉的致伤原因可以分为锐性伤和钝性伤。锐性伤指锐性物体由外界经皮肤刺入颈动脉，引起损伤。锐性伤常起病急，病程短，若切口较大，皮肤破损明显，出血大量涌出，易引起失血性休克；若切口较小，皮肤少量破损，出血难以排出，则易导致血肿压迫引起窒息，或者血肿局限，出血停止后转变为颈动脉闭塞或假性动脉瘤。例如刀具、玻璃、高速弹片等可引起颈动脉锐性伤。近年来随着介入操作和颈部疑难复杂手术的开展增多，医源性颈动脉损伤的情况日益增多，大多亦属于锐性伤。
钝性伤指颈部受到钝性物体打击或者震波冲击，导致颈动脉发生损伤。钝性伤起病急或隐匿，病程有长有短，致伤因素多样。例如打架斗殴时的钝器击打、颈部推拿按摩等可引起颈部钝性伤。由于爆炸以及战场爆破等产生的强大震波，也可导致颈动脉不同程度和类型的损伤。钝性伤发生后，可导致颈动脉形成夹层或者血栓形成，使得血流受限，可引起缺血性脑卒中，而血肿压迫可引起窒息。
还有少数特殊类型的颈动脉损伤，如放疗导致的颈动脉狭窄或者闭塞，化学物品长期过多摄入（化妆品中的汞等）导致的颈动脉损伤。
1.2分型颈动脉外伤的处理受到时间窗（time）、开放与否（open/closed）、部位（position）、损伤程度（injurydegree）、头向血供与神经功能（cerebralneuronalfunction）等多种因素影响，故首先应进行分型细化，再根据不同分型指导处理原则。笔者中心结合相关诊疗经验，归纳总结了颈动脉外伤的“TOPIC”分类法。
1.2.1T-时间窗（time）分为超急性期、急性期、亚急性期和慢性期。T0为超急性期，指＜6h；T1为急性期，指6h至2周；T2为亚急性期，指2周至2个月；慢性期，指＞2个月。
1.2.2O-开放与否（open/closed）观察是否属于开放伤或闭合伤。O1：开放伤，多因锐性物体刺破引起，皮肤软组织出现明显破损，其切口可“有进有出”，也可“有进无出”，须仔细观察辨别；O2：闭合伤，多因钝性物体撞击引起，常无明显皮肤软组织破损表现，但常见颈部肿胀、结块、淤青等表现。
1.2.3P-部位（position）笔者中心对于Monson等［3］提出的颈、椎动脉外伤部位分区进行了改良。P1区：环状软骨水平以下，该区域对应的多为近端颈总动脉及无名动脉损伤，由于位置较低，临近或位于锁骨后方，解剖显露相对困难；P2区：环状软骨-下颌角之间，该区域对应远端颈总动脉、颈动脉分叉及近端颈内动脉C1段，该区域解剖及显露相对方便，易于外科修补；P3区：下颌角-颅底之间，该区域对应远端颈内动脉C1段，由于位置较高，解剖控制相对困难。相关文献报道，P2区的颈动脉外伤比例最高，达到71%，其次是P3区（19%）和P2区（10%）［4］。一般P2区颈动脉外伤可选择开放或腔内手术修复，P1和P3区因解剖显露困难，多推荐介入手术腔内修复。
1.2.4I-损伤程度（injurydegree）指通过肉眼观察颈部皮肤软组织损伤情况，结合影像学检查或术中探查得到的颈动脉的损伤程度。分为I0：轻微挫伤或不影响血流动力学的壁间血肿；I1：形成影响血流动力学的颈动脉夹层/闭塞；I2：颈动脉部分断裂、出血（假性动脉瘤）；I3：颈动脉完全离断、出血（假性动脉瘤、远端不显影）。
1.2.5C-头向血供与神经功能（cerebralneuronalfunction）由于颈动脉承担大脑的主要血供，颈动脉外伤势必影响大脑血供，进而造成神经损伤。笔者中心基于Biffl等［5］提出的头向血供与神经功能损伤分级基础进行了改良：C1：伤侧头向血供轻微影响（管腔狭窄程度＜50%），无神经功能缺损，一般情况可；C2：伤侧头向血供部分中断（管腔狭窄程度50%～70%），部分神经功能缺损；C3：伤侧头向血供完全中断（管腔狭窄程度＞70%）或合并严重神经功能障碍，例如失语、昏迷或偏瘫等。
2颈动脉外伤的处理原则
颈动脉外伤一旦发生后须尽早、尽快的根据外伤的原因和“TOPIC”分型选择合适的方法进行处理。
总体来说，应采用“损伤控制”理念及操作。针对颈动脉损伤大出血休克的情况，应在有效止血的同时快速建立气道避免血肿压迫窒息，转运至高级别医疗机构后再彻底处理损伤。针对血肿压迫窒息情况，应首先建立气道避免血肿压迫窒息，固定颈部避免损伤进展，尽快转运至高级别医疗机构后再彻底处理损伤，如考虑颈动脉闭塞，应该在时间窗内（24h）重建颈动脉血流。
2.1现场急救与转移后送应遵循颈动脉外伤“ABC”救治原则，即在颈动脉急性损伤时，应立即压迫止血（如有搏动性出血）同时快速建立气管插管解除窒息压迫（airwayobstruction），快速转运行颈动脉修复血运重建（bleeding），最终恢复或重建头向血供避免脑缺血（cerebralischemic）。
颈动脉外伤起病急、进展快、病情危重，对现场急救提出了较高要求。在第一现场，针对颈动脉损伤大出血休克，立即进行有效压迫止血和气道重建，抗休克治疗，固定颈部后，快速转运，同时快速准确的询问、观察等方式了解致伤原因、损伤程度等情况。针对顿性伤所致的颈部大血肿，应首先建立抗压气道避免血肿压迫窒息情况，快速评估病人神志及神经功能，同时积极补液预防休克等治疗。
无论何种损伤，在完成生命体征维持后，应该妥善固定并保护颈部，使用担架或者平车搬动，快速转运至能够行颈动脉外伤处理的医疗机构，转运中便与医疗机构联系，积极准备抢救及诊疗所需条件。
2.2院内探查与修复
2.2.1多学科协作对于颈动脉外伤的救治往往需要多学科协作，包括血管外科、神经内科、神经外科、骨科、影像科、重症医学科、麻醉科、血库等通力合作，使得病人在急救、评估、手术、监护、康复等各个环节得到及时、合理的治疗。
2.2.2入院处置及评估病人转运至有条件进行颈动脉损伤修复的上级医疗机构后，应根据病人生命体征合理处置。如病人经过急救转运后，生命体征平稳，可送至重症监护室，如生命体征难以维持，需进入绿色通道，边评估、备血等准备时，直接送入手术室。迅速对伤者进行全身和局部评估，重点对其生命体征、心肺脑功能进行评估。进一步抗休克、稳定内环境等治疗，同时使用仪器设备对生命体征严密监测。对于有条件的病人，完善血管彩超，颈动脉、CT血管成像（CTA）、头颅CT或MRI等，检查颈部动脉损伤部位（P）、损伤程度（I），明确头向血供与神经功能（C），以及脊椎、食管、气管等损伤情况。
2.2.3手术指征凡是颈动脉损伤病人，存在颈动脉连续性破坏、血肿压迫、神经功能受损的情况，均需要进行外科干预。个别钝性损伤致颈动脉夹层者，经过保守治疗后可缓解或者痊愈。对于急诊手术指征，大多数学者意见基本一致，应包括以下几点：活动性出血、进行性血肿、失血性休克、严重皮下气肿、气管受压［6-7］。
2.2.4手术核心与原则颈动脉外伤不同于其他动脉外伤的3大核心挑战分别是：（1）颈部血肿压迫引起的窒息（airwayobstruction）。（2）颈动脉开放性创伤引起的失血性休克（bleeding）。（3）颈动脉夹层引起的头向缺血（cerebralischemic）。所以手术治疗应遵循解除气道压迫（airway）、有效动脉止血及血运重建（bleeding）、时间窗内（T1、24h内）恢复大脑血供（cerebral）的“ABC”救治原则。
2.2.5开放手术对于开放伤且位于环状软骨-下颌角之间的O1P2型病人，可行开放手术探查［8］。术中对颈动脉损伤程度进行探查，若为I0型轻微挫伤或不影响血流动力学的壁间血肿，则无须特殊处理血管；若为I1型，形成影响血流动力学的颈动脉夹层或闭塞，可行颈动脉切开、取栓、内膜切除或固定术［9］；若为I2型，颈动脉部分断裂，可行颈动脉原位修补术或自体大隐静脉/人工补片修补术；若为I3型，颈动脉全部离断且缺损较大，尽量行人工血管或自体大隐静脉间置术重建颈动脉。若非抢救生命需要，一般不推荐行颈动脉结扎术。重建颈动脉后，同期行颈部血肿清除术，解除气道压迫［10］。
2.2.6复合手术对于颈动脉出血汹涌，开放手术无法有效控制出血的P2型；颈部解剖条件复杂、软组织损伤严重，严重污染等情况，无法进行有效外科止血的P2型（也见于放疗后颈动脉破裂病人［11］）；损伤部位过低或过高的P1和P3型，复合手术是有效的治疗方式。通过数字减影血管造影（DSA）进行弓上动脉造影，明确损伤位置及管腔条件，采用植入覆膜支架的方式修复破口、恢复头向血供，同期或者二期进行清除血肿，解除气道压迫，根据创面条件进行一期或者延期缝合［12-13］。
2.2.7运用TOPIC分型指导颈动脉外伤病例22岁男性病人，因“鱼钩致右颈动脉锐性伤”伤后3d送至笔者中心。医院行气管插管建立抗压气道，颈动脉纱布压迫止血包扎良好。查体右颈部可见“十字形”开放切口，伴皮下7cm直径搏动性肿块，气管左侧偏移2cm，无阳性神经系统体征。CTA明确P1区右颈总动脉假性动脉瘤。诊断“右颈总动脉外伤（T1P1I2O1C1）”。急诊一期行右颈总动脉造影+覆膜支架腔内修复术，术后第2天行右颈部清创+血肿清除术。术后第2天拔除气管插管，恢复佳，无遗留神经系统并发症。术后6个月复查CTA：支架在位通畅，无再狭窄发生。
颈动脉外伤平战时常见，致伤因素多样，病情凶险、进展迅速，处理不及时或方式不正确极易引起死亡或严重并发症。通过分析不同致伤原因，基于时间窗（time）、开放与否（open/closed）、部位（position）、损伤程度（injurydegree）、头向血供与神经功能（cerebralneuronalfunction）的“TOPIC”颈动脉外伤分型指导，遵循保证呼吸道通畅（airway）、控制出血及血运重建（bleeding）、时间窗内恢复大脑血供（cerebral）的“ABC”*金救治原则，个体化选择开放、复合手术方式，可以较大限度提高救治成功率，降低病死率和并发症率。本文仅讨论颈动脉外伤的处理原则，暂未包含合并脊柱、食管、气管的复杂颈部创伤的救治，此种情况更为凶险，救治更为困难，伤者常在受伤后快速死亡，救治机会渺茫。
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