病例介绍
72岁的男性，患有2型糖尿病、慢性肾脏病2期，有轻度主动脉瓣狭窄病史，因发热、排尿困难和尿频入院。体温38.9°C，脉搏规律，次/分，血压/95mmHg。肺部听诊未发现异常，在胸骨右上缘可闻及3/6级收缩期喷射杂音。
实验室检查：血红蛋白12g/dL，白细胞13,/mm，多形核细胞80%，血糖mg/dL（18.7mmol/L），血肌酐1.7mg/dL（μmol/L）。尿蛋白3+，每个高倍视野中可见20-50个白细胞，葡萄糖4+。两次血培养和一次尿培养均发现氨苄青霉素易感肠球菌（革兰氏阳性菌）阳性。
您将如何进一步评估和治疗该患者呢？
自体瓣膜感染性心内膜炎概述
自体瓣膜感染性心内膜炎并不常见，年发病率2-10/人。推测起始事件为瓣膜内皮或心内膜的损伤。这种损伤将内皮下的胶原蛋白和其他基质分子暴露，血小板和纤维蛋白粘附在这些分子上，形成一种称为无菌赘生物的微血栓病变。血液循环中的细菌聚集到病变部位并在此处定植。在无有效宿主反应的情况下，细菌在原位复制，进一步刺激血小板和纤维蛋白沉积，形成感染赘生物，这是感染性心内膜炎的特征（图1）。
图1感染性心内膜炎的二尖瓣赘生物
A，风湿性二尖瓣上一大片赘生物的大体外观（单位cm）；B，二尖瓣增生的显微染色横切面。细菌（黑色箭头）被纤维蛋白包围并嵌在赘生物中，炎症细胞（白色箭头）在赘生物表面。
赘生物创造了一个具有保护性的微环境，许多致病微生物会产生多糖生物膜，保护它们避开宿主的免疫防御，并阻止抗生素的渗透，中性粒细胞和宿主的防御分子也无法进入。赘生物中遍布高密度细菌（每克赘生物含10-10菌落形成单位），促进高度菌血症发生与赘生物的进一步生长，赘生物变得越发脆弱易碎裂进入循环。在这些条件下（高密度细菌，生长中的赘生物，赘生物脆弱和易碎裂），以下四种机制是感染性心内膜炎及其并发症大部分临床特征的主要原因：
瓣膜破坏，瓣膜旁感染扩散和心衰；
微血管和大血管栓塞；
靶器官转移性感染，如脑、肾、脾和肺；
免疫现象，如低补体血性肾小球肾炎，类风湿因子、抗中性粒细胞抗体或梅*假阳性血清学结果。
易患感染性心内膜炎的心脏病包括：先天性疾病（如，室间隔缺损、二叶主动脉瓣）和获得性瓣膜病（如，退行性瓣膜病、主动脉瓣狭窄、风湿性心脏病）。非心脏危险因素包括：牙列不良、静脉注射违禁药物、血液透析、慢性肝病、糖尿病、免疫力低下、肿瘤性疾病和留置血管内装置。
感染性心内膜炎的临床和微生物学特征
发热和心脏杂音是感染性心内膜炎的两个标志性特征，分别在约90%和75%的患者中存在。感染性心内膜炎可能急性发病，并伴发充血性心力衰竭、卒中、全身或肺栓塞、严重脓*症或脓*性休克；或出现亚急性非特异性症状，例如低热、乏力、发冷、出汗、呼吸困难、背部疼痛、关节疼痛，数周或数月内体重降低等。
5％-10％的患者会出现微栓塞或免疫现象，例如片状出血、结膜出血、Osler结节(手指和脚趾远端血管病变)、Janeway病变(手掌和脚掌血管病变)、Roth斑(出血性视网膜病变)等。
在世界范围内，革兰氏阳性细菌约占自体瓣膜感染性心内膜炎病例的80%。其中35%-40%为金*色葡萄球菌，30%-40%为链球菌，10%为肠球菌。凝固酶阴性葡萄球菌是人工瓣膜感染性心内膜炎的常见原因，但在自体瓣膜感染性心内膜炎中并不常见。
感染性心内膜炎的评估与诊断
改良的Duke标准为感染性心内膜炎的诊断提供了框架。如果组织学分析或赘生物、心内膜脓肿或外周栓子培养检测出微生物，或通过组织学分析证实存在赘生物或心内脓肿显示为活动性心内膜炎，则可以作出明确的病理诊断。
感染性心内膜炎的临床诊断基于的主要和次要标准的组合（表1），涉及微生物学、超声心动图和临床指标。这些标准在人工瓣膜或心脏装置相关的感染、心脏右侧心内膜炎和培养阴性感染性心内膜炎诊断中的敏感性较低。
表1改良的Duke标准
感染性心内膜炎的治疗
1.抗菌治疗
下表中的治疗建议基于四个基本原则：治疗方案杀死病原体的能力，延长的疗程（几周而不是几天），强化剂量以确保足量药物暴露，源头控制。
一般来说，万古霉素加头孢曲松是合理的经验性治疗方案，在自体瓣膜感染性心内膜炎患者等待培养结果时，可以覆盖可能的病原体。
对于敏感菌株，β-内酰胺类抗生素是决定性治疗的基石。
对于对青霉素不敏感的绿色链球菌等，可以使用青霉素或头孢曲松联合庆大霉素。
对于金*色葡萄球菌的耐甲氧西林菌株（MSSA），可选择抗葡萄球菌青霉素，如苯唑西林。
对不能使用青霉素的MSSA，头孢唑林是一个合理的替代治疗选择。
对于耐甲氧西林的金*色葡萄球菌（MRSA），建议使用达托霉素或万古霉素单药治疗。
肠球菌感染性心内膜炎建议联合治疗。
表2原生瓣膜感染性心内膜炎的抗菌治疗方案
2.手术治疗
自体瓣膜感染性心内膜炎手术的三个主要指征是：（1）瓣膜功能障碍或穿孔导致的心力衰竭；（2）无法控制的心内膜感染；（3）预防全身性栓塞，尤其是脑卒中。一项前瞻性队列研究的多变量分析结果显示，符合手术指征但未进行手术是死亡的独立预测因素。
表3早期心脏瓣膜手术的适应证
病例解析
患者患有社区获得性粪肠球菌感染慢性肾盂肾炎伴菌血症。单从临床角度看，发热的患者患有菌血症伴杂音强烈提示了潜在的感染性心内膜炎。目前这位患者可能已满足3项Duke诊断心内膜炎次要标准：发热；2次粪便大肠杆菌血培养阳性，但主要为肾盂肾炎；主动脉瓣狭窄，是心脏疾病的发病诱因。
应额外进行血培养，若呈阳性则满足感染性心内膜炎诊断的主要标准——血培养持续阳性。此外，应立即进行超声心动检查以评估瓣膜病变、有无赘生物或其他感染性心内膜炎的并发症。
临床要点
改良的Duke标准对感染性心内膜炎的临床诊断具有敏感性和特异性；
经食道超声心动图在鉴别瓣膜赘生物和感染性心内膜炎瓣周并发症方面比经胸超声心动图（TTE）更敏感，当TTE阴性或不能诊断时可作出提示；
对于甲氧西林敏感性金*色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎，建议使用β-内酰胺类抗生素，而不是万古霉素或达托霉素；
对于粪肠球菌引起的感染性心内膜炎的老年患者，尤其是那些有基础肾脏疾病或接受其他肾*性药物的患者，氨苄西林+头孢曲松的治疗方案优于氨基糖苷类治疗方案；
对无法控制的感染、瓣膜功能障碍引起的充血性心力衰竭或预防中枢神经系统栓塞，早期手术治疗可改善预后；
在选定的患者中，可以考虑在初始静脉内治疗后转为口服降阶治疗。
文献索引：ChambersHF,BayerAS.Native-ValveInfectiveEndocarditis.NEnglJMed.Aug6;(6):-.