年11月中旬，医院的心内科冠脉支架手术量骤降90%。除了需要马上做手术的急性心梗患者，大部分患者要求医生将手术日期调整到年1月1日之后。
他们像参与一场期待已久商品的打折促销。1月1日之后，占心脏支架手术中90%费用的冠脉支架，这些支撑他们生命的必需品，由均价1万多元，降低到几百元，相当于降到1折以下——已不再是奢侈品。
同样的变化，也出现在距离上海两小时车程的江苏南京和东北齐医院的心内科，不出意外，全医院心内科也是同样的场景。
改变这一切的是11月7日，国家冠状支架带量采购竞标现场：冠状支架由均价1万多元下降至多元。这是冠脉支架产品从九十年代初进入中国后的最低价。
“不会再有更低的价格了，你错过了冠状支架的*金时代。”那一天，医院的心内科年轻医生凌霄，体味着他同科室一位高年资医生意味深长的话。
他错过的这个时代，是一个持续二三十年的冠脉支架万元时代，医院医院、病区主任、助理医生和患者的特殊但又相对稳定的生态圈。而在短短一个月内，冠脉支架没有缓冲地急剧从万元时代闯入百元时代，不同的价值观发生巨大的碰撞，生态圈中每一个角色都受到冲击，他们如何在调整中保持新的平衡？
冠脉支架的*金时代，也是支架滥用的时代
凌霄同科室前辈说的“冠脉支架的*金时代”，始于学术界理论权威对冠脉支架的鼓吹——医生们给这几位理论界权威起名“支架王”。
在支架王们的理论中，给冠心病、心绞痛等患者安装“冠脉支架”仿佛成了灵丹妙药。加上冠脉支架厂商们的加持，这种理论成为多年来“支架滥用”放在台面上的理由。
“这些年支架确实有过度使用现象。一般医院不会，就害怕下面刚有医院，会滥用支架。”医院心内科医生证实了这一现状。
但即使一医院，即便严格按照相关标准，只要患者的“血管狭窄达到75%”就安装支架（而不管这些血管是否是引起患者疼痛的主因，或患者的体内是否有三个甚至以上支架），也造成了另一种意义上的支架滥用。因为，有另一种观点强调，如果患者体内的支架多于三个，就应该到胸外科做开胸手术，不该再装支架了。一些医生甚至认为，过去多年来，心内科过度利用冠脉支架，简直是在和胸外科抢病人。
不同理论博弈的背后，哪种观点在临床上会更占上风，背后往往是因为利益的驱动。
医院，做介入的心内科医生收入差别很大。介入医生分为冠脉、电生理和先心病组，其中，冠脉组的医生收入最高，但同组不同级别的医生收入差距依然很大：“有的月收入可能几万甚至十几万，有的可能就几千。”医院的心内科医生谈到。
高收入的医生很大程度来自“飞刀”，或者说“走穴”。医院经常请这些医生去做介入手术，给比较高的佣金。在这位医生看来，医院为什么能给出这些钱，背后的原因显而易见：“肯定从厂家那里能拿到利润。”
如果不“走穴”，医院，副高级别医生月收入大约两三万。
但最近五年，凌霄感觉到医生们对放冠状支架的冲动已有减少，他身边的一些资深医生，开始让年轻医生们对患者装支架有更细致的思考。
“有的老师，会具体分析是哪个血管引起病人的症状。如果狭窄的血管，不是导致血供不足的‘罪犯血管’，即使狭窄率达到80%，这些医生们也不建议安装。”对这种“具体问题具体分析”的理论，他更为信服，也从内心更尊重做出这种判断（少安装支架）的医生们。
著名心脏病专家胡大一，是凌霄眼中比较尊重的学术权威之一。他常年公开呼吁：应该减少心脏支架的滥用。
胡大一曾是中国引进心脏支架的倡导人。这些年，他见到过很多用了七八个、甚至更多支架的患者。“其实很少有人需要3个以上心脏支架，除非手术过程中导致其他部位损伤，才需要补偿性放置。”他多次公开解释。
对患者来说，放入支架并不是心脏问题万能的解决方案。比如，放入支架的部位，血管再次发生堵塞的概率较大；而且，放入后需要长期服用药物，而这些药物可能会有副作用。对有装支架指征的患者来说，支架可以救命；而对其他患者来说，不用支架，而用其他治疗方式，生活质量可能更高。
终于，在冠脉支架手术进入中国十几年后，在理论上，支架王们的观点不再占绝对主导，心内科“大佬”开始分化为两种态度：一派大力鼓励装支架，另一派开始反思，呼吁谨慎装支架。
最近几年，后者的影响力越来越大，尽管对临床的影响还需要一段时间，但在凌霄这些年轻医生的心中，至少在尽量给患者多装支架外，多了一种可能。
△图片来源：视觉中国在两种理论博弈中的患者
在过去几年，患者的经历，也体现着医疗圈对安装冠脉支架不同观点的博弈。
年，53岁的王静（化名）发现，在上楼梯等活动之后，心口会有明显的疼痛。症状持续了一段时间后，她前往所医院（二甲）心内科就诊，被诊断为劳累性心绞痛。医生当即要求她住院（当地医保不报销门诊费用），并做全身检查。
检查结果显示，心电图、心脏彩超正常，有中度贫血。医生建议做心脏造影，如果有必要可以立刻安排装支架。医院的专家来做，他每周都会来，“本县的支架手术都是他来做的”。
她听病房其他人说，在这里，只要做了造影，基本就等于要装支架了。她还听见隔壁病房的病友在走廊上呻吟，说刚装了4个支架，反而比以前更难受了。有朋友在电话里告诉她，自己之前也在这里被建议放5个支架，但自己医院医院，只放了2个支架，后来感觉不错。
出于对手术的恐惧、术后须长期服药医院的不信任，王静决定去市三甲找专家看看。之前很热情的医生，此时态度冰冷，拒绝给她办出院或转院手续，理由是“住院还没到一星期，不能出院”。王静找了在本地医疗圈的“关系”，才被允许以自费身份出院。
医院的检查单，医院的一位年轻专家很诧异：“你中度贫血，身体状况很不适合放支架，如果放的话很可能下不了手术台。”专家建议她先解决贫血问题，“贫血改善后，心脏可能也会好很多”。
贫血治好后，王静的症状果然好了大半，她开始吃治疗心脏的药物。到年的今天，她过着正常生活。
便宜的支架质量不会下降，但用量能保证吗？
六年前，凌霄刚毕业到心内科工作后，发现国产冠脉支架约八九千元，进口支架几乎都在1万以上，两者价格差距并不大。
他发现，医生们总向患者推荐、实际也用得多的，是国产支架。一开始，他好奇问为什么。几个年资高的医生们脸上总是浮现出蒙娜丽莎般的神秘微笑。日子久了，他逐渐明白了微笑背后的含义——国产支架给的回扣多，而进口支架不会给现金回扣。
国产和进口支架背后的机制，导医院临床使用的支架，90%是国产——而本次国家冠脉支架的带量采购，让临床常用的大部分支架都中选了。
医院采购科的主任坦言，医院几乎不存在医生拿耗材和药品回扣的问题。医院作为一个整体自行采购，冠脉支架的采医院低20%以上。而国家的这次“砍价”，远超单个医院砍价的能力。“这次中选的品牌，我们砍价根本不会砍到千元以下。”她说道。
她所在的江苏，在年作为试点省份率先开展冠脉支架的带量采购。与全国集采的不同是，江苏将支架分为“一万元以下”和“一万元以上”两组，降价幅度也相对小，平均降幅为51.01%。例如，上海微创的一款支架“火鸟”（Firebird2），在江苏集采中降到元，在全国集采中则以元中标。这款支架本次的意向采购量是所有产品中最大的，占总量的23.1%。
许多患者担心的是：变得这么便宜的支架，质量还跟以前一样吗？心内科医生们大多不担心这个问题——国家药监局宣布会加强冠脉支架生产企业的日常监管，并发文公布了非常详细的办法。
医生们为患者想到了更远的一层。他们普遍担心，全国集采是带量采购，中选支架每年按集采规定的量卖完之后，就不提供了。也就是说，每到年底，患者可能就用不上这些便宜的支架，只能选未中标的那些。
医院医院院长
前文提到过的南京医生说，医院的薪酬体系中，多数医生从支架手术中拿到的收入并不多。
“医院，一个病人做一次介入手术，医保和自费总花费几万块钱，医院拿大头，提到科室的利润可能就几千块钱，而且是一个团队分。不管装几个支架，都是这样。”他介绍。
冠脉支架的国家带量采购，固然对医生的收入有影响，医院。
整个11月份，文章开头出医院的院长的不安感一直在增加。那些因为支架降价从年元旦开始，决定等到那时才做手术的90%的患者，会将他的不安一直延续下去。
看似冠脉支架手术，在元旦之后会有井喷。但在这位院长看来，心脏病的发病率是固定的，支架手术量并不会因为降价而暴增。
悬在他头上的，更多是不确定性的未来。
医院重点学科。全院30多个学科里，心内科的手术量最多，占到百分之八左右。支架手术的收入是心内科的大头，占到科室收入的一半。
虽然国产支架完全可以代替进口支架，但耗材和药品的不同之处在于，病人一根血管的细微差异，会影响到植入支架的品规。集采制度之下，中标的支架品类、范围有限，医生的手术限制由此增多。势必会导致一些比较高端的耗材，医院里消失。令这位院长最忧心的结果是——整个科室的手术难度、开展范围下降——医院开展更多疑难杂症手术。
这势必会倒逼院长医院收入进行规划和调整。
让医院院长们更为头疼的，是眼下的当务之急——医院流水。这些医生们不会考虑的问题，却让管理者头疼。医院院长算了一笔账，医院一年消耗的支架量是个，原先平均一个支架是1.5万，一年要收万。如今，集采任务量是在去年基础上再增加10%，也就是个支架，按照集采元的价格计算，一年收入只有万。
在过去，院长们是依靠流医院的。如今，医院流水少了，但相应的手术服务价格尚未调整，医院的周转资金缩水。“如果手术价格没有调整，我们的流动资金，只够支撑半年。”上述院长提到，这医院都常见，“医院都是这样，医院医院运转超过半年以上，最多维持三个月时间。”
医院，同样面临流水困境。在去年12个亿的收入里，药品和耗材收入占到一半，其中耗材占到20%。“一家企业的运行，都是靠流水撑着，成本、支出其实是相对固定的。”医院采购科负责人告诉八点健闻，一旦耗材收入降低，医院资金周转会受影响。
更深层次的压力，来自付款期限。在过去，医院采购耗材，先由供货商垫付资金，往往是3个月，乃至6个月之后，医院才偿还拖欠款。拉长付款期，在上述采购科负责人看来，资金压力比较小。“这几个月里，可以把这些资金投入其他方面，我的经营成本是降低的。”
年，江苏省医保局印发《省公立医疗机构部分高值医用耗材组团联盟集中采购方案》明确规定，公立医疗机构作为货款结算第一责任人，应按合同约定与生产企业结算货款，时间不得超过30天。
“6个月以后掏钱，跟现在掏钱，医院运营，影响非常大。”
这种畸形但又在过去很长时间都达到奇妙平衡的状态，随着国家带量采购一次次猛烈的调整，会在短期让相关各方承担一下子释放的巨大压力。
△图片来源：视觉中国年轻医生们眼中的“食物链顶端”
凌霄和他的同事一样，没有料到由国家医保局主导的这场冠脉支架国家带量采购，会一下子挤干价格里几乎所有的水分。
挤掉的水分，医院的大心内科室一个月几百台冠脉支架安装手术中，是动辄百万的巨额数字；这个巨额数字中的一部分，经过科室里少数几个主导心脏支架手术的病区主任——凌霄和同事们称他们为“大boss”——的分配，到他这种毕业不久、经验只够做冠脉支架手术助手的年轻医生每个月的收入上，只有小几千块。
这几千块，比起“大Boss”每个月数万元的损失，几乎可以忽略不计。医院的大心内科接近一百名的医生中，虽然做介入手术的医生平均收入最高，但最巨额的收入集中在几个病区主任的手中。
他们平时的收入约在4、5万之上，医院“走穴”，很可能一个月收入能达到10万。而他们对应的工资单上的“阳光收入”，最高级别也不过7、8千元，加上科室奖金，约有2-3万，只有冠脉支架带量采购前的一半或三分之一。
但这些可以独立执导难度最大的手术的病区主任们，也曾经历过凌霄所处的阶段：医学院硕士或博士毕业后，分配到心内科。从级别最低、基本工资只有-元的住院医生做起，一步步参与冠脉支架支架手术，从助手到可以独立手术并指导其它助手手术，最终做病区主任，一般需要十几年的时间。
凌霄自问，为什么像他一样的年轻医生薪水不高，却要苦苦加班、学习，尽可能多的给大boss做一助二助，参与手术，不断地往上走？大家有些心照不宣：有朝一日也希望到达食物链顶端，在技术和经济地位上，“大boss”的位置就是他们的努力方向。
在工作的六年时间里，凌霄的内心经历几种力量的牵扯：有救死扶伤的职业尊严感；有了解了耗材的灰色收入后，看到一些医生不分青红皂白给患者装支架的鄙视；有时也羡慕那些收入高的医生，对自己的收入和付出觉得不值时的抱怨……
他觉得自己不是最努力的医生，有时也不太情愿去日夜颠倒地做手术，只是介入医生大多是男性，总要承担养家、买房的传统压力。他很佩服自己的另一个同事，是一个未婚的年轻女医生，医学硕士毕业后主动申请做心脏介入手术，冒着影响生育能力的危险，去“吃线”——这是做介入手术医生间的玩笑话，因为做手术的过程中医生要受射线照射，需要穿铅衣防护。
冠脉支架带量采购后，每月收入少几千元，不会对凌霄现在的生活有根本性的影响。只是他曾经的奋斗目标，那“食物链顶端”的位置，忽然丧失了吸引力，留给他的是对未来的茫然。
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撰稿王晨
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