原创武玉*章悦常笑健康
一般脑梗死病人住院后，医生会根据其临床表现和病因，进行一种卒中的病因分型。
根据这种分型，医生可以很迅速的进行脑梗死病因诊断、危险因素分层、选择治疗方案、判断各种类型脑梗死的预后。
这种分型名字叫“TOAST分型”，是由美国学者Adams在治疗急性缺血性卒中时候组织多中心临床试验后制订的，之后在多个国家广泛适用。
揪出脑梗死的病因——TOAST分型
我们先来简单的介绍下这种非常重要的卒中病因分型。
TOAST分型将缺血性脑卒中根据其临床表现、影像学、实验室的检查分为五个类型，分别对应各类型病因亦不相同。
第一个是：大动脉粥样硬化性的卒中
又可将其分为：（1）原位血栓形成；（2）穿支动脉闭塞；（3）动脉栓塞；（4）低灌注四个亚型。
第二个是：心源性的脑栓塞
指因心脏方面的疾病，比如心房纤颤，导致心源性栓子脱落而引起的脑栓塞。
第三个是：小动脉闭塞型的脑卒中（也可叫脑小血管病）
可能伴随着颅内多发微血管出血。比如我们的病人，王某，在核磁共振，DWI序列上见到多发微血管出血。
第四个是：其他原因导致的缺血性脑卒中
各种类型都不常见，比如感染性、免疫、高凝状态、血液相关性疾病。均可导致的急性脑梗塞。
第五个是：不明原因导致的脑梗死
这个类型就是经过临床多方面检查，并没有发现明显的病因。
一个特殊病例，他到底是哪种脑梗死？
下面我们来通过一个特殊的病例，和大家宣教下，这种分型的意义。
病例背景：
王某，69岁，近3年来，儿女和爱人觉得他日常反应逐渐较迟钝，有些痴呆的表现，近事记忆下降。
他爱人是这样描述他的症状的“拿了这件东西，忘了那件东西，人整天浑浑噩噩，有时候在一个地方傻笑，总是回忆以前的事情，有的时候不知道自己在做什么。”
年7月20日，凌晨，王某在起床上厕所的时候突然头晕，左侧手无力，伴头晕，险些跌倒，闻声起床的爱人，赶紧将其扶到了床上。
从这之后，他就有了新的症状，左上肢会不自主的阵发抖动后无力，每天都有发作数次，有时候还有发作性的头晕，站立不稳。
7月20日下午，王某在爱人和儿子的陪同下，医院住院治疗。
接下来我们来分析，完善下王某的病例：
1、关于痴呆：王某近些年来逐渐出现认知功能下降（也就是我们俗称的“痴呆”），痴呆类型有很多种，包括血管性痴呆、麻痹性痴呆、脑变性痴呆等。住院做详情的检查，可以详细的排查各种类型的痴呆。
2、关于抖动症状：病人有阵发性发作的单上肢无力症状，阵发性疾病需要和癫痫、卒中预警综合症、颈髓压迫等疾病相鉴别。
3、关于头晕：追问病史，患者头晕至少有2年，症状呈持续性，查体小脑征阳性。提示有小脑的病变。
4、症状弥散：患者症状和体征都很广泛且弥散，具体神经内科定位貌似在小脑，貌似在大脑皮层。
王某住院需要解决的问题很多，让我们来一步一步的揭开病人诸多症状背后的真相：
（1）首先排除癫痫，癫痫的症状主要看病史，脑电图可以作为辅助诊断，根据病史，家属手中的视频录像和脑电图结果，暂不考虑为癫痫。
（2）核磁共振：MRI和SWI可以很直观的发现颅内各类病灶，包括脑梗死，脑肿瘤、脑炎等。
王某的磁共振检查可以很直观的发现，颅内有亚急性梗死病灶及多发微血管出血。也就是说，该病人既有颅内穿支动脉的梗死，又有脑微血管的出血。
图四可见：右侧侧脑室后脚少许亚急性梗死。图一二三，提示颅内多发微血管出血，以小脑脑干为主。
查到现在，可以给王某定诊断：
1、卒中预警综合症（TIA发作）
2、脑梗死（右侧大脑半球穿支血管）
3、脑小血管病
（3）其他检查：当完善其他辅助检查时候，发现，王某脑血管病的病因学诊断病远远没有结束。
心电图提示：房颤心率。
颅脑DSA造影提示：双侧颅内多发斑块伴狭窄。
CTA：提示双侧颈内动脉多发钙化斑块。
查到这又可以追加诊断：
4、颅内多发动脉狭窄
5、心房纤颤
6、血管性痴呆
接下来按TOAST病因分型，我们给王某本次反复预警症状的责任血管进行定位，MRI可以很直观的发现病灶在右侧侧脑室后脚，而其责任血管为其区域内的穿支动脉。
分型确定为大动脉粥样硬化性的卒中——穿支动脉分型。结合患者NIHSS评分，可以给病人加用双抗血小板治疗。
虽然病因相对明确，但同时病人还伴有颈部大血管狭窄、颅内大血管的多发斑块伴狭窄、心房纤颤、颅内多发微血管出血等问题。
找到问题，如何治疗？
那么问题又来了，伴随着这么多的问题，我们该如何选择治疗呢？
综合各项指标，我们想到了新型口服抗凝药。
在住院期间内，给病人应用抗凝（低分子肝素）+抗血小板凝集（氢氯吡格雷）+强化降脂+扩容+中医中药活血+谨慎降血压等治疗，王某反复发作性左侧肢体无力逐渐消失。
出院后，给病人加用新型口服抗凝药（达比加群）+继续强化降脂+加用改善周围血管扩张药物等治疗。
症状控制效果也比较显著，但毕竟患者如此多的病因和脑缺血疾病并不是一朝一夕形成的，逐渐出现的反应迟钝等后遗症也并不会消失。
反过来讲，如果该病人提前2到3年，到医院完善辅助检查，做最简单TOAST分型，明确诊断，能做好脑卒中的一级、二级预防。
各类症状会得到有效的控制，疾病会得到有效的治疗，这才是医学的意义。
本文图片来源网络
作者介绍
武玉*主治医师
解放*第医院神经内科
章悦主治医师
医院神经内科
简介：章悦，男，.07出生，年考入复旦大学医学院（原上海医科大学）七年制，年神经病学专业硕士毕业进入医院神经内科工作，年晋升为主治医师，年复旦大学上海医学院神经病学博士毕业。
专业方向：癫痫，神经遗传病及神经内科各类疑难杂症。医院神经科主治医师。
原标题：《脑梗死的病因，他到底是哪个？——TOAST病因分型科普》