11月30日，医院心血管内科成功为一位94岁高龄的“急性ST段抬高型心肌梗死”患者实施了急诊介入手术，目前患者症状已消失，生命体征稳定。
值得一提的是，十年前，这位患者就在美国做过冠脉造影，因为严重三支病变被认为介入风险高而选择药物保守治疗。
医院心血管内科介入手术突破禁区化险为夷
命悬一线，背水一战
当日，这位已经94岁高龄的鲐背老人因“突发胸痛8小时”来到医院急诊科。在完成第一份心电图检查后，急诊科的值班大夫就紧张了起来。
“急性ST段抬高型心肌梗死”---这是一种最为紧急的心梗，随时可能出现猝死。急诊科大夫立刻启动胸痛绿色通道程序，呼叫心血管内科。聂龙文副主任会诊后，发现心电图avR导联抬高，广泛前壁、下壁ST段显著压低，推测是左主干病变。这样的病情，别说94岁高龄，就连年轻人左主干急诊手术的死亡率都是50%。患者可能过不了多久就会心源性休克，不得不插管上呼吸机，IABP植入，全部是有创抢救。不仅仅是凶险的病情，患者家属交代的另一个信息，让情况变得更加复杂：患者早在10年前就在美国做过冠脉造影，当时医生就说是严重三支病变，无法介入治疗，一直采取药物保守治疗。
病情危急且复杂，必须谨慎处理，聂主任拨通了心血管内科白静主任的电话。白主任了解到，患者的血压尚能维持在-mmHg左右，可以平卧，没有出血性疾病和慢性肾功能不全。她认为至少患者的血流动力学稳定，没有介入的禁忌症，因此果断决定，“咱们已经没有退路了，赶快签字，准备手术。”
造影的结果似乎已经提前出现在各位术者脑子中：主干根部重度狭窄，累及前降支开口80%狭窄，LCX开口99%狭窄，伴有重度钙化。真是命悬一线啊！这是典型的前三叉真分叉病变（Medina分型1，1，1），属于介入手术的禁区。首选冠脉搭桥术治疗。可是94岁择期搭桥都不现实，急诊更难以实现。白静主任亲自上台，赵立坤、聂龙文、仇集三位主任医师、副主任医师一起做助手，两位护士在台下已经把电除颤仪充好电，打开了呼吸机，随时准备抢救。一场集合了心血管内科最强“战斗力”的生命守卫战，打响了！
勇闯禁区，随机应变
虽然病因和治疗方案都非常明确，但整个手术并不简单，从左主干根部流经的血液占整个心脏的75%，主干根部的狭窄犹如卡住了咽喉。随后的两大分支全部是命脉，开通一根就有可能因为斑块移位挤压另一根。这就是前三叉病变被称为介入手术禁区的原因。
第一关，桡动脉入路穿刺和指引导管到位顺利，第一根导丝进入前降支也顺利，然而第二根导丝在进入90%夹角且99%狭窄的回旋支时却不那么容易了。1%的血流一旦因为导丝造成血管夹层发生断流，就有可能出现急性心衰。只能小心再小心的寻找通路。更换2根导丝后，再加微导管支撑后才闯过这关，导丝到达了旋支远端。而就在此时，患者出现了剧烈呕吐，血压从迅速下降到70mmHg。白静主任并没有停止操作，她指挥台下护士推注多巴胺升压，她很清楚，血压下降的原因就是导丝通过回旋支，使血流进一步减少。一根细细的导丝很有可能是压垮一匹骆驼的最后一根稻草。当务之急就是用球囊迅速扩张血管，恢复血流。但是，依然要稳扎稳打，球囊扩张只能从最小的1.5mm开始，一个过不去，换另一个，逐渐增加直径。在使用了8个球囊后，坚硬的钙化病变才从一条缝隙慢慢被松解开。
接下来就是处理另一根前降支了。这根血管钙化比较轻，只用一个球囊就扩张开了。白静主任反复推送球囊，确认没有阻力后，决定使用“2.5-16支架”。按以往经验，到了放置支架环节，胜利已经并不遥远。可是这一次，胜利却姗姗来迟。球囊通过很顺畅的血管，放置金属支架时却像换了一根血管似的，支架犹如走在石头缝里，前行相当困难。如果再加力前进，很有可能发生坎顿，造成支架进不去也出不来的情况。此时手术团队果断决定更改手术策略，双支架术变单支架术，“换成3.0-16mm支架！”该患者旋支直径超过了前降支，因此也可以把回旋支做功能性主支处理。这是一次大胆的术中术式改变，根据的是丰富的临床经验。支架释放过程也是非常谨慎的加压，2……4……6……支架球囊两端慢慢膨胀，支架中段却始终塌陷，这个支架塌陷的部位就是病变最重的部分，如果钙化病变遇到突然加大的压力，很容易血管破裂，而加压过大有可能造成球囊两端直径过大导致血管夹层，而中段依然狭窄的情况。这个时候，要求医生心定手稳，加压不疾不徐。终于，当缓慢加压到16个大气压时，支架中段也膨胀起来。结果非常满意，支架膨胀良好，前降支开口也没有受到影响。造影显示，前降支和回旋支全部TIMI3级血流，手术成功！
高龄急诊手术的风险往往难以预判，术中情况千变万化，扎实的理论知识和丰富的临床经验才是我们救死扶伤的底气，医院心血管内科团队在危急时刻团结一致，勇于担当风险，尽最大努力保卫生命，充分诠释了航天医者生命至上，敢为人先，攻坚克难的精神。
12月4日，患者康复良好，即将出院。患者女儿从美国打来电话对医院心血管内科团队表达感谢，对祖国医疗技术的快速发展表示赞叹！
来源：消费日报