周逊肾内科主任
从国内医院万余例住院病历资料提供的数据来看，在最近五年间，慢性肾脏病（CKD）患者的占比从3.7%增加到4.7%，而其中的高血压肾病的占比从11.5%增加到15.9%，即由高血压肾病逐步进展为尿*症的患病人数也在逐年增加。这是由原发性高血压病并发的高血压性肾损害，即肾病与尿*症是高血压的“果”（结果），这是一个方面。而另一方面，包括IgA肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、多囊肾病、糖尿病肾病在内的许多慢性肾脏病也常常并发肾性高血压，尤其肾病进展到了CKD3-5期，患者并发肾性高血压的比例会越来越高，这些患者出现的高血压则是肾病与尿*症的“因”（原因）。
因此，无论“高血压”与“肾病及尿*症”之间谁因谁果，都说明高血压与肾病及尿*症之间的关系非常密切。若能将血压降下来并控制达标，就可以让高血压与肾病及尿*症之间拉开距离，甚至可以让它们之间关系不大或“没关系”。
如何才能将血压降下来并将其控制达标？也就是说，与慢性肾脏病密切相关的高血压，该如何用药？肾为先将从如下四个方面分别作介绍。
1.高血压治疗时机
美国高血压指南已将高血压诊断标准下调至/80mmHg，而欧洲高血压指南仍将/90mmHg作为诊断标准。关于治疗时机：对于中低危患者（无心血管疾病或十年心血管风险10%），血压低于/90mmHg的患者无需立即开始用药治疗（但需通过调整生活方式进行干预）；若诊断时血压已经超过/90mmHg，则需要开始用药治疗；对于有极高危（合并有心脑血管疾病）患者，若血压达到正常高值（-/85-89mmHg），就考虑开始用药治疗。
2.降血压的靶目标
降血压的靶目标，一般是将血压降至/80mmHg以下，也有降至/90mmHg以下作为降血压的靶目标。如能耐受降压治疗，建议大部分肾病患者的血压降至/80mmHg以下，甚至更低；所有高血压患者均应考虑将低压（舒张压）降至80mmHg以下。对于能够自由活动的老年高血压患者，指南建议降血压的靶目标为高压（收缩压）mmHg；对于存在多种疾病及预期寿命有限的大于65岁的老年高血压患者，降血压的靶目标并不是/90mmHg，而是根据具体情况来决定。另外，从蛋白尿来说，若无白蛋白尿者，降压目标为小于/90mmHg；有白蛋白尿者降压目标为小于/80mmHg。
3.降压药物的种类
用于慢性肾脏病患者合并出现高血压的降压药，常见有这五种类型，分别为沙坦或普利类药物（即血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂，ARB或ACEI）、地平类药物（即钙离子拮抗剂，CCB，包括二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB）、唑嗪类药物（即α受体阻滞剂）、洛尔类药物（即β受体阻滞剂）、利尿类药物（包括噻嗪类中的氢氯噻嗪、袢利尿剂中的呋塞米及醛固酮拮抗剂中的螺内酯）。其中，沙坦或普利类降压药不仅具有降压作用，而且还能降低肾病患者的蛋白尿与延缓肾功能减退，从而改善CKD患者的肾脏预后，它们的保护肾脏效果并不完全依赖于降压作用。而地平类降压药也有肾脏保护作用，其主要依赖于其降压作用。
4.降压药应用原则
一般来说，在无禁忌症的情况下，初次使用降压治疗应选择一种沙坦或普利类药物，可单独或联合其它降压药，但不建议将沙坦类药物与普利类药物联合使用。若使用沙坦或普利类药物之后，出现血肌酐值较基础水平升高幅度小于25%时仍然可以谨慎使用，若超过25%时则考虑减量或停此类降压药。一般来说，地平类降压药都可以选择使用。关于利尿降压药物，若肾小球滤过率大于30ml/min，则患者可选择氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂；若肾小球滤过率小于30ml/min，则患者可选择呋塞米等袢利尿剂。螺内酯等醛固酮拮抗剂不可与沙坦或普利类药物联用，因为有加速肾功能恶化及发生高钾血症的风险。唑嗪类及洛尔类降压药都可以酌情与其它降压联合使用。
总之，一定要将血压控制达标，从而将高血压对肾脏的影响降至最低，进而避免尿*症。
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