节选自知乎医学大V李鸿*作品《生命的反转：急重症科医生手记》
1
凌晨1点，急诊科车拉回来了一个年轻的女病人。
患者呼吸稍急促，口唇轻度发绀，虽然有鼻导管吸着氧气，但显然供氧还是不够。陪同病人前来的是她的丈夫，是个30出头的年轻小伙子。
救护人员现场为她测量了血压，血氧饱和度仅有95%。考虑是肺炎，估计是重症阶段了。
“有没有发烧？”医生问病人丈夫，“有，在家量了，体温38.2℃。”他回复说，嘴唇还在轻微颤抖。妻子生病，丈夫紧张，这是人之常情。尤其是年轻的小夫妻，可能这辈子都没经历过这么大的抢救阵仗。
“先拍个胸片，抽个血，估计是肺炎，可能相对严重，要使用抗生素，并且要收入院住院治疗。”医生跟患者丈夫说。
“病人之前有没有什么疾病，比如先天性心脏病？”
他怔了一下：“没有吧，没发现，就这两天才不舒服。以前也有过身体不舒服，但都不严重，也没查出什么毛病。”
“今晚才出现的呼吸困难吗？”
“下午就有点不舒服了，呼吸不是很顺畅，但不大严重，晚上就比较难受，本来想等到明天再来的，但实在是不舒服。”患者丈夫回忆说。
“这两天有看过医生吗，吃过药吗？”
“没看医生，自己买了些药。你看，我都带过来了。”说完，他打开书包，从里面拿出一袋子药。有一盒阿莫西林，一盒氨溴索，一盒感冒药，还有几盒中成药。
阿莫西林是抗生素，治疗肺炎是合适的。氨溴索是祛痰药，患者有痰，用这个也合适。患者丈夫说，这些都是药店店员让买的，但吃了也没什么效果。
我们都知道，即便在免疫力较强的年轻人群体中，肺炎也是很常见的一种病。大多数肺炎症状都是轻微的，少数会演变为重症。看眼下这个女病人的症状，就是比较严重的肺炎了。
这时胸片结果出来了，左肺有少许炎症。
这让医生感到头痛，单纯看患者的症状，似乎肺炎很严重。但从胸片上看到——肺炎很轻微，不大可能引起这么明显的症状。
这时候，抽血结果也出来了，血常规是正常的，白细胞没有升高。这就更加不像是肺炎引起的缺氧、呼吸困难啊！
会不会是心脏的问题？但心电图结果出来，还是没有明显异常。
就在医生一筹莫展之际，患者招手示意想喝水，结果她刚喝了半口，突然哇的一声全吐了出来。
嘭的一声，杯子打翻在地。
2
医生第一时间回头看了看病人，只见她神情极度惊恐，嘴唇震颤，口角仍有水渍，水洒落在地上，湿了一片。
“怎么了？是不是烫手？”说完他自己也纳闷了，明明是温水，不烫的啊。
患者没说话，喉头动了几下，似乎咽了一口水，神色慌张，眼神迷离，呼吸更加急促了。眼瞅着血氧饱和度一路降至88%。
这真的太糟糕了。
一个护士听到响声冲了进来，见地上湿了一片，赶紧说：“我再去拿一杯水过来，不要紧的。”
患者此时不知哪里来的力气，一把扯住了她，连声说：“不用了，不用了，不喝了，不渴。”她说这话的时候，嘴唇是干燥的，傻瓜都看得出，她真的需要水分。
患者一动，心率就更快了，接近次/分，心电监护发出了尖锐的报警声。
这时医生找到患者丈夫，问了一句：“患者最近有没有被狗咬过？”
患者丈夫想了好一会儿，说：“没有啊，没有听她说过这个事情。”
“你再仔细想想，最近几个月，或者最近几年，你们家有没有养狗？或者在居家、路边等处有没有跟狗接触过，有没有不小心被咬过？”
“你这么说，倒好像真有一次”，患者丈夫使劲回忆着，说去年在朋友家，她被小狗吓了一跳，还被咬了，但当时好像并不严重。
“当时有没有打狂犬病疫苗？”
“没有。”
这个答案，让医生失望至极，又恐惧至极。
眼前这个呼吸困难的女病人，很明显有恐水的表现。恐水意味着什么？他从事急诊工作十几年，遇到过的两个恐水患者，最终都确诊为狂犬病，而且都死掉了。
狂犬病，一旦发病，必死无疑。
他很不情愿地告诉患者丈夫，患者有可能是狂犬病。
听到这个消息后，他脸色都青了，蹲在凳子前，伤心欲绝。此时此刻，凌晨3点，他仿佛成了全天下最可怜的人。
3
为什么狂犬病患者会恐水？这个机理比较复杂，主要是因为病*侵蚀了迷走、舌咽、舌下脑神经核，这些位置控制患者的咽喉、吞咽动作，患者会发生吞咽肌痉挛、呼吸肌痉挛。
一旦患者看到水或者联想到水，就会联想到吞水的动作，而对一个咽喉痉挛的狂犬病患者来说，吞水无异于自杀，因为水可能会误入气管导致窒息。所以狂犬病患者会恐水。
每个遇到狂犬病患者的医生，都会瞬间变得悲天悯人，因为有心无力，最让人无奈。
医生又多嘴问了一句，“咬哪了？”
“去年，我们朋友家，好像是咬了左下腿。”他擦了眼泪。
“有出血吗？”
“好像没有，我不大记得了，当时我喝了些酒。”他很懊恼。
医生转念一想，家属记不清倒不如直接问病人，于是回到抢救室，掀起患者的被子，将裤筒撸了上去，反复查看患者两边小腿，然而都没有见到明显的咬痕或者伤疤。
“你丈夫说你去年在朋友家被狗咬了，咬哪了？当时有没有咬出血？”
患者此时神志还是清楚的，她稍微回忆了一下，说：“当时被咬得不厉害，没破皮，衣服挡住了。”她试图撩起裤腿，但似乎手上力气不够，抬不起来。
医生一听，蒙了。这个信息太重要了。被狗咬是事实，但如果连皮都没咬破，那是万万不可能感染狂犬病的。
“剧情”又反转了。
可如果患者不是狂犬病，为什么会有恐水的表现呢？
“你老公说你平时都有一些不舒服，过几天就好了，是哪里不舒服啊？”
她低声说：“就是全身没力气，整个人很累，想睡觉，过两天又会好一些。”
医生眼神闪过一丝异样。他想到了一个旁人可能没有想到的疾病。
重症肌无力！
这个诊断已经呼之欲出了。
4
患者非常有可能是重症肌无力，而且是肌无力危象。肌无力危象发作时，最严重的莫过于呼吸肌无力（呼吸困难）了。重症肌无力有很多类型，几乎全身的肌肉都可能累及，如呼吸肌、颈部肌肉、眼皮肌肉等，所以患者会抬不起头、睁不开眼。
说到这儿你可能会有疑问，难道恐水不是狂犬病的特有表现吗？还真不是。重症肌无力患者，如果喉肌无力、呼吸无力，这时候给她喝水她一定会呛咳，而且很难喝得进去，一看到水就会产生溺水窒息的恐惧感，所以她即使很渴，仍然不敢喝水。
女患者收入ICU后，遵从神经内科医生的建议，给予溴吡斯的明、糖皮质激素、免疫球蛋白等药物治疗。
第二天，患者顺利苏醒，眼睛睁得大大的。
看到这么明亮的大眼睛，医生知道，重症肌无力确诊无疑了。用对药了，患者的呼吸无力迅速好转，呼吸困难也显著改善，顺利脱了呼吸机，拔除了气管插管。
没错，患者得的不是狂犬病，不是肺炎，不是心肌炎，是重症肌无力危象。
至此，患者终于知道自己为什么隔三岔五就会全身不舒服了，就是因为重症肌无力发作了。只不过有些人刚开始时并不严重，可能休息几天就会好一些，但是疾病本身仍存在，仍然会反复发作。一般是早上比较轻微，下午加剧，晚上症状更加严重，必须好好休息，这就叫作“晨轻暮重”。
每一个症状的背后，都有无数种可能性，而元凶往往只有一个。而对病人的家庭来说，由诊断狂犬病到确诊重症肌无力，则是一次惊心动魄的死里逃生经历。如果真的是狂犬病，那么就彻底完蛋了。重症肌无力虽然也无法治愈，但有药物可以控制，并且可以完全回归生活，较之得狂犬病可幸运多了。
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