循环系统必记考点1心脏解刨
掌握体循环和肺循环
体循环：左心室——主动脉——全身各级动脉——全身毛细血管——各级静脉——上下腔静脉——右心房
肺循环：右心室——肺动脉——肺部毛细血管——肺静脉——左心房.
心脏传导系统:（窦房结、结间束、房间束、房室结或希氏束、左束支、右束支、浦肯野纤维）
正常起点窦房结，浦肯野纤维传导最快。
2心功能不全病人的护理
心功能的分级：
Ⅰ级体力活动不受限制
Ⅱ级体力活动轻度受限，日常活动即可引起气急心悸
Ⅲ级体力活动明显受限，稍事活动即可引起气急、心悸，有轻度脏器淤血
Ⅳ级体力活动重度受限，休息状态下可有气急心悸，重度脏器淤血症状
口诀“1无2轻3明显，4级不动也困难”
心衰患者休息与活动：
Ⅰ级体力活动不受限制，避免剧烈和重体力劳动
Ⅱ级适当地轻体力劳动和家务劳动
Ⅲ级日常生活可以自理，严格限制一般体力劳动
Ⅳ级绝对卧床休息
2.引起心脏前负荷过重的疾病：
二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，房间隔、室间隔缺损，动脉导管未闭
3.引起后负荷过重的疾病：
高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣高压
4.诱发心力衰竭的常见因素：呼吸道感染
5.左心衰竭：
1)劳力性呼吸困难
2)端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。
3)夜间阵发性呼吸困难：患者已入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。
4)急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
体征：
(1)肺部湿性哕音
(2)心脏体征均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。
6.右心衰竭：
以体静脉淤血的表现为主
(1)消化道症状：胃肠道及肝脏淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐。
(2)劳力性呼吸困难。
处理原则：
a.减轻心脏负担（休息，饮食、吸氧、利尿）
b.扩血管药物（扩张小静脉---硝酸甘油、扩张小动脉----ACEI）
c.正性肌力药物------洋地*（使用前测心率，心率＜60应当停药）
8.洋地*应用的禁忌症：严重房室传到阻滞，肥厚心肌病，心梗24小时内
洋地*中*表现：
1）胃肠道；食欲下降，恶心、呕吐
2）神经系统：*绿视，头晕头痛
3）心脏：心律失常常见为室早二联律，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓（绿色、奥特、曼）
常规心电图导联
(1)肢体导联：包括标准导联I、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR（加压单极右上肢导联）、aVL（加压单极左上肢导联）、aVF（加压单极左下肢导联）。
(2)胸导联：包括V1～V6导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4腹间；V2位于胸骨左缘第4肋间；V3位于V2与V4两点连线的中点V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处；V5位于左腋前线V4水平处；V6位于左腋中线V4水平处。
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心率失常病人的护理
1.心脏正常的起搏点：窦房结
2.正常情况下PR间期为：0.12—0.2秒
3.窦性心动过速是指心率＞次/秒，窦性心动过缓是指心率＜60次/分
4.频发的期前收缩是指期前收缩＞5个/分，每一个窦性心动过速后出现一个期前收缩称为二联律；每两个窦搏之后出现一个期前收缩称为三联律
5.房性期前收缩：P波提早出现，其形态与窦性P波不同，P-R间期大于0.12秒。
6.室性期前收缩：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS波形＞0.12秒，与前一个P波无相关，T波与QRS波群主波相反，（常选用药物为利多卡因）
7.心房颤动：P波消失，代以大小不等的f波，频率为—，R-R间隔不规则，心室率不规则，通常在—次/分（首选同步电复律）
8.心室颤动：QRS波群与T波消失，呈无规则的波浪线。（首选非同步电复律）
9.随时猝死危险的心率失常包括：阵发性室心动过速、心室颤动、房室传导阻滞。
4先心病的护理
1.先心病分类：
1)左向右分流型（潜伏青紫型）艾森门格综合征。常见疾病：房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭合
2)右向左分流型（青紫型）常见为：法洛四联症
3)无分流型（无青紫型）主动脉狭窄、肺动脉狭窄
2.房间隔缺损：右心肥大，肺门舞蹈，胸骨左缘2-3肋闻及收缩期喷射性杂音
3.室间隔缺损：最常见的先心病，3—4肋间全收缩期反流性杂音，主要并发症为：支气管肺炎、肺水肿、亚急性细菌性心内膜炎。
4.动脉导管未闭：杵状指、左心增大
5.法洛四联症：青紫、杵状指、蹲踞现象、缺氧发作。靴形心。肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚
5高血压病人的护理
高血压的定义：
为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmhg
高血压治疗原则
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改善生活行为：①减轻体重②减少钠盐摄人③补充钙和钾盐④减少脂肪摄人⑤戒烟、限制饮酒⑥增加运动。
原发性高血压的并发症：
高血压危象、高血压脑病、脑血管病、主动脉夹层、慢性肾功能衰竭、心力衰竭。
高血压急症：
是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞mmHg和（或）收缩压＞mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。
治疗原则
1．迅速降低血压
2．控制性降压
3．合理选择降压药，硝普钠往往是首选的药物。
4．避免使用的药物：利血平，治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药。
几种常见高血压急症的处理原则
①脑出血原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。即＞/mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于/l00mmHg。
②脑梗死一般不需要作高血压急症处理。
③急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服β受体阻滞剂和ACEI治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜mmHg。
6冠心病病人的护理
1.心绞痛发生的原因：冠状动脉管腔狭窄或者痉挛
2.心绞痛疼痛的特点：
1)胸骨中段或者上段为主、可涉及心前区
2)常为压迫、发闷、紧缩感偶有濒死感
3)持续时间一般为3--5分钟，一般不超过15分钟
4)一般休息或舌下含服硝酸甘油即可缓解
3.治疗心绞痛最有效的药物：硝酸甘油（舌下含服）
4.心肌梗死最早最突出的症状为：心前区疼痛
5.心肌梗死的主要症状：
1)疼痛：与心绞痛相似，程度更剧烈，伴有烦躁大汗、濒死感，经
休息和舌下含服硝酸甘油不缓解，数日或数周前就会有以上的症
2)全身症状：一般发生在24--48小时后，出现发热、心动过速、血沉增快，可伴有胃肠道症状
3)心源性休克：收缩压＜80mmhg，同时伴有烦躁不安，面色苍白或青紫皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少等
4)心率失常：是心肌梗死死亡主要原因，多发生于病后的1--2天，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见最常见的死亡原因是室颤。
5)心率衰竭：约半数人出现在最初的几天。
6.急性心肌梗死的辅助检查：
心电图特征性改变：
1)宽而深的异常Q波
2)出现S-T抬高弓背向上，
3)出现倒置的T波
4)背向心肌坏死导联出现R波增高，
S--T段压低、T波直立并增高。
7.急性心肌梗死心肌酶的改变：肌酸磷酸激酶同工酶、肌酸磷酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶血心肌坏死标志物：肌红蛋白、肌钙蛋白是诊断心肌梗死的敏感指标。
8.急性心梗最早出现的心肌酶：肌酸磷酸激酶
9.心肌梗死病人出现室性心律失常应该：立即给予利多卡因静脉注射
10.急性心肌梗死发生室颤时：非同步电复律
11.尿激酶治疗急性心肌梗死的作用：溶解冠脉血栓
12.急性心梗病人主要的护理问题是：疼痛
13.急性心梗的护理措施：
（1）休息，急性期绝对卧床避免搬动；
（2）防止便秘：提供富含膳食纤维的食物，必要时给予缓泻剂；
（3）饮食护理：提供低热量、低脂、低胆固醇饮食；
（4）经皮腔内冠状动脉成形术后护理防止血栓与出血。
7心脏瓣膜病病人的护理
风湿性心瓣膜病主要与A组β溶血性链球菌（或称A族乙型溶血性链球菌）
(1)二尖瓣狭窄：代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力
重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红，口唇轻度发绀。伴有心力衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。在心尖区摸到舒张期震颤，听到舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，
心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、分裂。超声心动图是明确诊断的可靠方法。严重者心电图可有二尖瓣型P波，P波宽度0.12秒，伴切迹。X线表现为左心房增大
(2)二尖瓣关闭不全：轻者可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状（如呼吸困难）出现较晚。
心脏搏动增强并向左下移位；心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进。
(3)主动脉瓣狭窄：症状出现晚。呼吸困难（因左心衰竭、肺淤血）、心绞痛（冠状动脉灌注不足而缺血）和晕厥（颈动脉供血少而脑缺血）
为主动脉狭窄典型的三联症。主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最主要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。
(4)主动脉瓣关闭不全：早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心室、左心房代偿性肥大和扩张、肺淤血，
继而肺动脉高压，劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。当冠状动脉灌注不足时，可出现心绞痛。颈动脉搏动明显。脉压增大产生周围血管征，
如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征等。主动脉瓣第二听诊区可听到舒张早期叹气样杂音。
8感染性心内膜炎病人的护理
感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，为血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。
(1)体征：大多数有病理性杂音，急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。此外还有贫血、脾大等，部分病人可见杵状指（趾）。
(2)动脉栓塞：可发生于任何部位，多发生于病程后期，常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢，脑栓塞最常见。
有左向右分流的先天性心脏病肺循环栓塞常见，如三尖瓣赘生物脱落导致肺栓塞。
（3）周围血管栓塞征：①瘀点，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。②指（趾）甲下线状出血。③Osler结节，常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。
④Roth斑，视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径l～4mm的无痛性出血红斑。
9心肌疾病病人的护理
（一）扩张型心肌病
临床表现
(1)起病缓慢，早期可只有心脏轻度扩大而无明显症状。
(2)后期病人有气急，甚至端坐呼吸、肝大、水肿等心力衰竭的症状，伴各种心律失常，部分病人可发生栓塞或猝死。死亡原因多为心力衰竭、严重心律失常。
．辅助检查
(1)X线检查：心影明显增大，肺淤血征。
(2)心电图：可见多种心律失常、ST-T改变、低电压，少数病例可见病理性Q波。
(3)超声心动图：首选的辅助检查，心脏各腔均增大，以左心室扩大早而显著，心肌收缩力下降，二尖瓣、三尖瓣反流。
（二）肥厚型心肌病
临床表现
(1)症状：心悸、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕及晕厥甚至猝死。部分病人可完全无自觉症状，因猝死或体检时才被发现。猝死原因多为室性心律失常，特别是室颤。
(2)体征：心脏轻度增大。梗阻性肥厚型心肌病病人胸骨左缘第3、4肋间喷射性收缩期杂音，心尖区吹风样收缩期杂音。使心肌收缩力下降或使左心室容量增加的因素，如应用β受体阻滞药、取下蹲位、发生较早的期前收缩、举腿或体力运动，杂音可减轻；使心肌收缩力增强或使左心室容量减少的因素，如含服硝酸甘油片或或做Valsalva动作，杂音可增强。
10心包疾病病人的护理
（一）急性心包炎
急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因此常被原发疾病所掩盖，但也可单独存在。
病因：常见的病因为风湿热、结核、细菌性感染、病*感染、肿瘤、尿*症及心肌梗死等。
(1)纤维蛋白性心包炎
①症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛性质尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，需注意与心肌梗死相鉴别。
(2)渗出性心包炎：临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。
①症状：呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。
（二）缩窄性心包炎
临床表现：心包缩窄多于急性心包炎后1年内形成。常见症状为劳力性呼吸困难，可伴有疲乏、食欲缺乏、上腹胀满或疼痛等症状。
体征有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快等；可见Kussmaul征，即吸气时颈静脉怒张更明显。心浊音界正常或稍大，心尖搏动减弱或消失，心音减低，奇脉和心包叩击音。
11周围血管疾病病人的护理
一）下肢静脉曲张
(l)深静脉回流试验（波氏试验，即Perthes试验）：是检查深静脉是否通畅的方法。检查时，病人站立，大腿中部绑扎止血带以阻断下肢浅静脉，然后嘱病人用力踢腿20次，或反复下蹲10余次后，观察静脉曲张程度的变化。若曲张静脉空虚萎陷或充盈度减轻，则表示深静脉通畅；若静脉充盈不减轻，甚至加重，或伴有患肢酸胀不适，表示深静脉不通畅。但对于交通静脉瓣膜功能不良者，此试验不可靠。
(2)浅静脉及交通支瓣膜功能试验（曲氏试验，即Trendelenburg试验）：是检查大隐静脉瓣膜和交通静脉瓣膜功能的试验。
①曲氏试验I：是检查大隐静脉瓣膜功能的试验。检查时，先让病人平卧，下肢抬高，使下肢静脉排空，在大腿根部绑扎止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，立即松开止血带，若曲张静脉自下而上逐渐充盈时间超过30秒，提示大隐静脉瓣膜功能正常；若曲张静脉自上而下迅速充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。但在交通静脉瓣膜功能不良时，此试验也不可靠。
②曲氏试验Ⅱ：是检查交通静脉瓣膜功能的试验。检查方法基本与试验I相同，但在病人站立后不松开止血带，若曲张静脉迅速充盈，则表明交通静脉瓣膜功能不全。
二）血栓闭塞性脉管炎
(1)局部缺血期：也称早期或I期，以血管痉挛为主，患肢动脉供血不足，出现肢端发凉、怕冷及间歇性跛行等。皮肤温度低于正常；足背静脉充盈时间延长。
(2)营养障碍期：也称中期或Ⅱ期，有明显的血管壁增厚及血栓形成，特征性表现为常
出现静息痛，夜间尤甚。皮肤干燥变薄、苍白，汗毛脱落和肌肉萎缩等。常有夜间肌肉抽搐，患肢胫后动脉和足背动脉搏动消失。
(3)坏疽期：也称组织坏死期、晚期或Ⅲ期，患肢动脉完全闭塞，肢体远端发生干性坏
疽，皮肤呈暗红或黑褐色，形成经久不愈的溃疡。继发感抱足为血栓闭塞性脉管炎坏疽期的典型体位。
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