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目的：肺超声可以可靠诊断肺不张。本研究的目的是确定评估全麻下先天性心脏病患儿肺不张改变的最有效区域。设计：随机对照研究。单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心麻醉科。患者：3个月至3岁的儿童，计划在全麻下择期进行先天性心脏病手术。干预：40例先天性心脏病患儿随机分为5cmH2O呼气末正压（PEEP）组和标准治疗对照组。测量和主要结果：术前肺超声分别在机械通气1分钟和15分钟后进行两次。比较两次测量的肺不张区域和B线。使用Bland-Altman划分评价不同超声区域。肺不张的发生率在下后肺区(4-6区域)比前外侧区域要高得多(1-3区域)。治疗后，PEEP组的肺超声评分中位数(四分位距)低于对照组
(3.3-9.8)比13(8.3-17.5；p0.)。PEEP组在治疗后肺不张面积显著减少:mm2(34.5.5-.3mm2)减少为49.5mm2(5.3-75.5mm2;p0.)。Bland-Altman图显示了1-6区域和4-6区域的测量值之间的一致性。在腋后线区，PEEP组肺不张区变化明显大于对照组(p=0.03、0.、0.)。结论：下后肺区超声可能更能反映肺不张的变化以及节省检查时间；5cmH2O呼气末正压通气可用于肺再通气，可减少但不能消除先天性心脏病儿童肺不张。简介肺不张是儿童全身麻醉最常见的并发症之一，在使用气管插管或喉罩通气的儿童中发生率为68-%。肺不张的严重程度从小肺塌陷到完全塌陷不等，取决于疾病、手术类型、麻醉管理等。肺不张会损害气体交换和呼吸力学，增加肺部炎症的风险。大多数麻醉引起肺不张的发生在肺和心脏功能相对正常的儿童身上，并且接受小手术后的肺不张可自行消失而没有严重的后果。然而，儿童心脏手术后肺不张的发生率在术后3天仍然很高，分别为41%、57%和71%。手术压迫和体外循环是造成儿童心脏术后肺不张的主要原因，心脏病变引起的肺生理变化也可导致肺不张。此外，不适当的通气管理可能起到重要作用。与此相关的是，全麻呼吸机参数的设置和调整主要是由肺力学和间歇血气分析，或脉搏血氧测定和呼气末CO2分压来决定的，而不是直接评估和监测肺通气。虽然CT等成像技术可以准确评估肺通气情况，在手术室使用这种设备是不现实的。此外，这些技术耗时而且涉及放射暴露。最近，超声作为一种无辐射的工具来诊断肺疾病，包括肺水肿，肺不张，和气胸。超声比胸片表现更好，在诊断准确性方面可替代CT。而且，超声可连续、动态监测肺通气变化，和指导肺复张。然而，不同的区域(12区、4区等)被用来评估肺不张。小儿全身麻醉时肺不张的分布不均匀，尤其是先天性心脏病患者。到目前为止，对于评估儿童心脏手术后肺不张变化的最有效区域尚未达成共识。本研究的目的是确定在全麻下接受心脏手术的儿童中评估肺不张改变的最有效的超声检查区域。此外，作者比较了压力控制通气与低水平PEEP对肺通气的影响。材料和方法入选标准为年龄3个月至3岁，计划在全麻下接受择期先天性心脏病手术。排除标准为急诊，既往胸外科和心脏手术，近期呼吸道感染，麻醉前使用血管活性药物，气道和胸廓异常，肺部疾病，遗传性疾病，术前胸片或CT表现异常，包括肺不张、气胸、胸腔积液或肺炎。采用随机数字表将患者随机分配到PEEP组和对照组。PEEP组插管后即使用5cmH2OPEEP，对照组不使用PEEP。干预后，参与者和麻醉师评估结果是双盲的。所有患者均在进入手术室前20-30分钟口服咪达唑仑(0.5mg/kg)。麻醉诱导为%氧气预充氧，静注0.05-0.1mg/kg咪达唑仑，0.2-0.3mg/kg依托咪酯，2.0-2.5ug/kg舒芬太尼,0.6-0.9mg/kg罗库溴铵。麻醉维持为40%氧-空气，静脉输注异丙酚4.0-6.0mg·kg-1·hr-1、罗库溴铵0.6mg·kg-1·hr-1、舒芬太尼2.0-2.5ug·kg-1·hr-1。在压力控制模式下使用尺寸合适的带套囊的气管导管进行通气。呼吸机的呼吸频率根据患者的年龄设置为16-30次/分钟；吸呼比1:2。调整吸气压力，潮气量为8.0-10mL/kg，呼末CO2浓度为35-45mmHg。每位患者均行2次肺部超声检查。第一次检查在机械通气后1分钟进行，第二次检查在第一次检查后15分钟进行。患者采用仰卧位扫描，双臂移至头顶上方。如图1所示，他们检查了两侧胸壁的六个区域，每个受试者共扫描12次。扫描1和2在锁骨中线区域，扫描3在腋中线区域。肋间扫描区域（4-6区域)为腋后线第5、第6、第7肋间隙。在2分钟内，对12个肺区域进行从右到左、从前到后的顺序扫描。超声检查记录并评估下列征象:肺“滑动”征象、A线、B线、肺不张和支气管充气征。根据Haddam等所描述的评估方法，定义了4个肺通气等级，评分范围为0-3分
0)A线或少于2个孤立的B线，(1)明确的B线，(2)多个合并的B线，(3)肺实变。图1展示了典型的超声表现。分别对各区域的肺通气程度进行评分和评估。同时记录使用PEEP过程中血流动力学不稳定的发生率。据报道，全麻患儿肺不张的发生率为68-%，因此，作者假设肺不张的发生率为85%，通过PEEP可以将其降低到44%。alpha误差为0.05，效能为80%，允许5%的退出率，所需的样本量为每组20名患者。使用Shapiro-Wilk检验来评估分布的正态性。根据数据的正态性，组间比较采用Mann-WhitneyU检验或Studentt检验。分类变量采用Fisher精确检验。采用Mann-WhitneyU检验比较两组间的超声评分、肺不张区域、肺不张区域的变化。组内比较采用Wilcoxon符号秩检验比较超声评分、肺不张面积和肺不张发生率。为了进行相关分析，确定了斯皮尔曼相关系数。使用Bland-Altman图来分析两个不同超声截面之间的一致性。所有统计分析均使用IBMSPSSStatistics23和MedCalcVersion12.1.4.0进行。p小于0.05为差异有统计学意义。结果42名患有CHD的儿童进行了筛查，其中40名符合入选标准—2名患者因在手术当天出现流鼻涕和发热而不符合入选条件。试验报告流程图的统一标准见图2。两组之间的基线特征没有显著差异(表1)。儿童机械通气1分钟后各扫描中肺不张的发生率为82.5%，区域特异性肺不张的发生率组间无差异。4-6区域肺不张的发生率明显高于1-3区域;1-3区域几乎没有发现肺不张。此外，压力控制机械通气与5cmH2OPEEP在4-6区域中显著降低肺不张的发生率。具体来说，肺不张的发生率，在4、5、6区域经PEEP干预后，分别由62.5%降至45%(p=0.02)，60%-27.5%(p=0.)，35%-20%(p=0.);无PEEP的压力控制机械通气不影响区域特异性肺不张的发生率(表2)。接下来，作者进一步分析了PEEP机械通气对肺通气评分和肺不张面积的影响(表3和表4)。PEEP压力控制机械通气在4-6和1-6区域显著降低肺通气评分，分别为12(9-13)减至7(3.3-9)和12(9-16.8)减至8(3.3-9.8)，双侧肺不张面积也从mm2(34.5–.3mm2)减少至49.5mm2(5.3–75.5mm2)；无PEEP的压力控制机械通气不影响肺通气评分或肺不张面积。PEEP组及对照组治疗前左肺肺不张面积均大于右肺(表4)。此外，作者使用Bland-Altman图比较不同超声区域的差异(图3)。作者发现1-3区域结果与1-6区域结果并不一致，而Bland-Altman图显示了1-6和4-6区域的测量值之间的一致性。用不同的扫描区域比较PEEP组和对照组肺不张面积的变化。在4-6区域，肺不张面积改变PEEP组显著高于对照组(p=0.03、0.、0.)。治疗前肺不张面积和超声评分与年龄呈负相关(r=-0.62,p=0.,r=-0.73,p0.)。40例患者中38例被分为两组：左右分流组(n=28)、双向分流组(n=10);另外两名病人报告无法归类。作者的研究中没有发现两组在肺不张区域或超声评分上有任何显著差异。检查过程中无患者发生血流动力学不稳定及漏气发生。讨论在本研究中，作者研究了用于评估在全麻下CHD患儿肺不张改变的肺超声区域。在下后位肺不张的发生率明显高于前位和侧位区。因此，超声切面的选择可能影响肺不张的检测和应用PEEP的评价。此外，围手术期肺部超声检查显示5cmH2OPEEP在肺再充气和减少肺不张方面有一定的应用价值。在本研究中，82.5%的患者在机械通气1分钟后出现肺不张。作者的结果与之前的研究结果一致，表明全身麻醉可在麻醉诱导的头几分钟内引起小儿肺不张。然而，CHD患儿在机械通气前可能存在肺不张。静息肺容量和功能残气量的减少也促进气体吸收和气道关闭，导致肺不张。的确，在预充氧和麻醉诱导过程中，氧浓度可能是控制肺不张形成的主要因素。在本研究中，作者使用了%的氧气进行预充氧，这可能是肺不张在如此短的时间内形成的原因。此外，治疗前左肺肺不张面积大于右肺。这可能是因为有潜在气道塌陷的CHD患儿经常有心脏增大。扫描更多的肺区域可以提供更多关于肺不张的信息。然而，由于肺不张分布的显著差异，进行更多的扫描需要更多的时间，使肺不张的监测变化更加复杂。肺不张的存在，尤其是肺下后区(4-6区)，可能与重力现象有关，作者的发现与全麻下儿童的观察结果很一致。肺不张在前外侧区变化不明显，Bland-Altman图显示了1-6区和4-6区的测量值之间的一致性。因此，作者的结果提示进行下后位超声检查(4-6区)可能更能反映肺不张的变化，节省检查时间。也就是说，由于1-3区肺不张的发生率较低，在评估机械通气对肺不张的影响时，有可能放弃这些扫描。肺不张发生于所有年龄的患者。在本研究中，儿童术前超声评分和肺不张与年龄呈负相关，证实了之前的研究。幼儿很可能更容易发展为肺不张，因为幼儿肺生理不同，如气道闭合能力和胸壁顺应性更高。因此，保护性机械通气策略是必要的，作者希望强调，PEEP对儿童是有益的。既往研究表明，PEEP可消除或减少肺不张，有利于预防全麻患者术后肺部并发症的发生。然而，关于CHD患儿在全身麻醉下PEEP的影响的数据相对有限。作者的研究应用超声证实了5cmH2OPEEP可以改善CHD患儿肺再通气和减少肺不张。虽然治疗后肺不张面积明显减少，但在PEEP组仍能观察到。因此，5cmH2OPEEP在儿童中可能不足以完全消除肺不张。在这方面，高水平的PEEP或超声引导下的手控复张已被报道可以预防肺不张。然而，这种复张方法的副作用包括气压性创伤、氧饱和度降低、低血压和呼吸机引起的肺损伤。此外，高水平的PEEP可增加胸内压，导致血流动力学改变。因此，肺复张手法或高水平PEEP消除CHD患儿肺不张的临床应用及意义有待进一步研究。在本研究中，没有患儿在检查过程中出现血流动力学不稳定的情况。作者的研究有一些局限性。首先,由于术前麻醉时间有限制，只采用了15分钟的PEEP。其次，由于动脉插管不能与超声检查同时进行，故未记录治疗前后的血气分析。第三，超声检查对操作人员有依赖性，两次超声波检查都是由同一名操作员进行的。第四，作者的样本量较小，研究是在单一中心进行的。虽然纳入了不同类型的CHD，但考虑到的多样性，需要进行大样本的，多种类型CHD、和不同中心的管理技术的多中心研究。结论作者的研究提示在肺下后段进行超声检查可能更能反映肺不张区变化，节省检查时间。另外，超声引导下5cmH2OPEEP可用于肺再通气，可减少但不能消除CHD儿童肺不张。还需要更多的随机和盲法研究来验证这些发现。
爱儿小醉点评
儿童肺不张是全身麻醉最常见的并发症之一，在大多数中小手术中，肺不张改变可自行缓解，但在心脏手术患儿中，肺不张影响较大且持续时间较长。儿童全麻肺不张应引起我们的重视。超声作为一种即时且无辐射的检查工具，可以用于诊断肺不张。作者对肺不张的有效诊断区域进行研究，结果表明，下后肺区为诊断肺不张的最有效区域，这项研究可以为我们节省检查时间。并且作者通过随机对照试验表明，5cmH2OPEEP可以改善肺再通气，减少肺不张发生率。从而强调了PEEP可用于减少肺不张。但作者的研究中并不能消除肺不张，更高水平的PEEP是否可以在肺保护性通气的基础上减少甚至消除肺不张的发生，这值得我们深思及进一步展开研究。
（编译：任璐璐；审校：章赛吉）
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