本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
冠状动脉疾病（CAD）及其急性表现——心梗，是世界范围内发病率和死亡率的首要病因。近二十年来，肌钙蛋白的常规使用以及冠脉造影的早期使用大大提高了心梗患者的诊断及疾病管理。但是人们越来越意识到超过10%的患者，虽然他们满足目前急性心梗的标准，但冠脉造影却发现没有阻塞的靶血管。临床上用术语：无冠状动脉阻塞的心梗（MINOCA）来表示。这潜在的病理生理机制以及病因是多样复杂的，可能包括：斑块的侵蚀或破裂，造影前血栓已溶解，自发的冠脉夹层或剥离，冠脉微血管病变，冠脉痉挛和再通，氧供需失衡导致心肌坏死等等。尽管越来越多的数据表明了MINOCA的一些特征及预后，但关于该疾病的治疗方法以及基于证据的指南的研究还是很缺乏的。为此，我们在MINOCA患者上对比了标准剂量和双倍剂量的氯吡格雷疗法，观察所引起的一些临床结果并得出结论。方法：该研究是CURRENT-OASIS7的一项事后分析，数据来源于一项大型随机的，多国的试验（CURRENT-OASIS7）。将ACS患者随机分配，一部分给予双倍剂量氯吡格雷（mg，第一天；mg，第2-7天；随后75mg/天），另一部分给予标准剂量的氯吡格雷（mg，第一天；随后75mg/天）。比较无冠脉阻塞心梗患者和有冠脉阻塞心梗患者对上述两种剂量方案的反应。主要终点是：30天内心血管死亡、心梗或者中风事件。结果：纳入该项研究的名心梗患者的临床特征及药物使用已在表1中列出。平均年龄是61.5±11.9岁，73.7%的患者是男性，30.0%的患者是STEMI。我们识别出名患者是MINOCA，代表了该项MI队列中MINOCA的患病率是6.7%（图1）。MINOCA患者更年轻（平均年龄57.6岁vs61.7岁），且其中NSTEMI的比例很高（91.2%）。而且MINOCA患者在患有心血管危险因素和相关并发症方面，有着更低的概率。和有冠脉阻塞的心梗患者对比，MINOCA患者有着明显更低的GRACE得分（平均值vs，p＜0.），但有着更高的射血分数（平均值56%vs53%，p0.）。关于抗血栓治疗方面，有冠脉阻塞的心梗患者会更频繁的使用阿司匹林和氯吡格雷，且他们经常使用普通肝素和GPIIb/IIIa受体拮抗剂。MINOCA患者不太可能出院携带β-阻滞剂、钙离子拮抗剂、ACEI、降脂药以及降糖药。MINOCA的预测因子：通过多变量分析，MINOCA的独立预测因子包括：年龄青，女性，NSTEMI表现，心衰，无糖尿病，不吸烟，无相关心血管疾病（如：心梗史、既往PCI、外周动脉疾病以及中风）。同样，较低的白细胞计数和血压，以及随机化前给予的抗血栓治疗（如：阿司匹林，氯吡格雷或者GPIIb/IIIa受体拮抗剂）等都是MINOCA的预测因子。此外，MINOCA患者中预测因子对于主要终点（30天的心血管死亡、心梗或者中风）的预测结果已在补充表格3中展现。有或无冠脉阻塞的心梗之间结果的对比：在随访期间内，主要终点（包括心血管死亡、心梗或者中风）发生率，全因死亡率，心血管死亡率和再发心梗在有冠脉阻塞的心梗患者中明显更高（图2和图3A-E）。而MINOCA患者中只有4名（0.3%）患者因复发的心肌缺血而再次入院，有8名（0.5%）患者因再发心梗而再次入院。和MINOCA患者对比，有冠脉阻塞的心梗患者在严重或大出血方面高出了三倍多的风险（HR3.48,95%CI1.70to7.10,p=0.,andHR3.73,95%CI1.97to7.05,p=0.,respectively）。总之，两组之间在复发心肌缺血和中风比率方面没有统计学差异。氯吡格雷剂量对比：在该项试验中，双倍剂量氯吡格雷组中4.2%的患者发生了主要终点事件，而标准剂量氯吡格雷组中4.4%的患者发生了主要终点事件（HR0.94,95%CI0.83to1.06;p=0.30）。行PCI的患者中，和标准剂量对比，双倍剂量氯吡格雷组减少了主要终点事件比率（events(3.9%)vsevents(4.5%);adjustedHR0.86,95%CI0.74to0.99;p=0.）。从整体比较来看，在MINOCA患者和有冠脉阻塞的心梗患者之间对比双倍剂量和标准剂量氯吡格雷中，明显存在有相互作用关系（相互作用P值=0.）。在MINOCA患者中，双倍剂量组中2.1%的患者vs标准剂量组中0.8%的患者发生了主要终点事件（HR3.57,95%CI1.31%to9.76%;p=0.）（表2和图4A）。有冠脉阻塞的心梗患者中，双倍剂量组中4.3%的患者和标准剂量组中4.7%患者发生了主要终点事件（HR0.91,95%CI0.80%to1.03%;p=0.）（表2）。关于大出血的安全终点，在MINOCA患者中双倍和标准剂量氯吡格雷疗法所引起的大出血事件在统计学上无明显差异（0.6%vs0.7%,HR0.99,95%CI0.27%to3.59%;p=0.）（图4B）。而在有冠脉阻塞的心梗患者中，双倍剂量有着明显增加的出血风险（2.7%vs2.1%,HR1.26,95%CI1.06%to1.49%;p=0.）（表2和图4B）。在小出血事件方面也出现了相似的结果（表2）。结论：和有冠脉阻塞的心梗患者对比，MINOCA患者有着更低的再发心血管事件风险。和标准的以氯吡格雷为基础的双联抗血小板疗法对比，强化剂量的治疗方案并没有表现出额外的益处反而可能具有危害性。需要前瞻性研究进一步评估出MINOCA患者中最佳的抗血小板个体化治疗方案。之江心学评述：
作为一项事后比较分析研究，该项研究对比了MINOCA患者和有冠脉阻塞的心梗患者中，不同氯吡格雷剂量治疗方案所带来的一系列结果。和有冠脉阻塞的心梗患者对比，MINOCA患者有着更低的再发心血管事件风险（包括：心血管死亡、心梗、中风和出血）。而该项研究也是第一项评估强化抗血小板治疗方案对MINOCA患者的影响的研究。但存在以下几点不足：1.这是一项随机化ACS试验的事后分析研究，且在MINOCA队列中事件的数量是有限的、不足的。2.高度敏感的的肌钙蛋白检测没有被广泛应用，这或许会低估MINOCA患者的数量。3.中心报告的冠脉阻塞程度和造影室中的结果不一致。4.MINOCA患者的特定病因未能获得，这就导致一小部分人可能会被错贴标签。5.该研究所得的结果是否适用于其他P2Y12受体拮抗剂，如替格瑞洛或普拉格雷，尚不清楚。最后，30天的随访期，相对较短。
参考文献
Antiplatelettherapyinpatientswithmyocardialinfarctionwithoutobstructivecoronaryarterydisease.BossardM,etal.Heart;0:1–9.doi:10./heartjnl--.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite0）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：无心血管相关危险因素的STEMI患者死亡率更高？
、之江心学：延缓心房颤动进展:导管消融vs.药物治疗
、之江心学：RDN对HFpEF是否有用？
、之江心学：房颤消融中容易被忽略的并发症-冠脉痉挛
、之江心学：经导管二尖瓣修复术治疗心力衰竭的3年预后优于单纯药物治疗
、之江心学：ApoB和non-HDL胆固醇预测他汀类药物治疗患者的残余风险优于LDL胆固醇
、之江心学：饮食与心血管疾病
、之江心学：原来好心可以办坏事：ICD一级预防设置有误？
、之江心学：“天生体重低”值得羡慕吗？——低出生体重或许会增加成年后心脏性猝死的风险
、之江心学：之江心学：房颤导管消融功率高低之分——Power-AF研究解析
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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