现行医疗保障*策选编
现行医疗保障*策选编
子洲县医疗保障局
年
目录
第一篇城镇职工医保*策篇
第一章参保缴费*策
第一条参保范围及对象
第二条参保缴费标准
第二章待遇保障*策
第三条门诊结算
第四条住院报销*策
第五条特殊慢性病*策
第六条生育保险*策
第三章异地转诊(治)*策
第七条转诊(治)办理
第八条转诊(治)报销
第九条异地居住人员登记备案报销
第二篇城乡居民医保*策篇
第一章参保缴费*策
第一条参保对象
第二条参保时限
第三条参保方式
第四条特殊人群参保
第五条中段人员参保
第六条新生儿参保
第七条参保缴费标准
第二章待遇保障*策
第八条住院*策 第九条普通门诊*策 第十条门诊特慢病*策 第十一条 大病保险*策 第十二条 大病保障*策
第三章异地就医*策
第十三条异地居住人员转诊(治)、报销*策
第十四条 非备案人群报销比例
第三篇医保扶贫*策篇
第一章参保缴费补助*策
第一条参保对象
第二条缴费和补助标准
第三条参保时间与方式
第二章待遇保障*策
第四条保障对象
第五条门诊统筹
第六条门诊慢特病报销
第七条大病保险起付标准及报销比例
第八条住院报销及结算
第三章医疗救助*策
第九条门诊医疗救助
第十条住院医疗救助
第四章特重大疾病专项集中救治*策
第十一条贫困人口专项集中救治病种
第五章残疾人康复报销项目
第十二条扩大残疾人康复报销项目
第四篇打击欺诈骗保篇
第一章欺诈骗保行为认定
第一条定点医疗机构欺诈骗保行为
第二条定点药店欺诈骗保行为
第三条参保人员欺诈骗保行为
第四条医保中心险承办机构及工作人员欺诈骗保行为
第五条医保执业医药师欺诈骗保行为
第二章举报欺诈骗保
第六条举报方式
第三章打击欺诈骗保
第七条打击办法
第四章欺诈骗保处罚
第八条 处罚依据
第九条 处罚办法
第一篇城镇职工医保*策篇
第一章参保缴费*策
第一条参保范围及对象:县内行*区域的**机关、事业单位、各类企业、社会团体和其他社会组织等所有用人单位工作人员。
第二条参保缴费标准:**机关及全额预算事业单位缴费比例为6.3%(含生育保险费用0.3%),企业及非全额预算事业单位缴费比例为6.7%(含生育保险费用0.7%),职工个人缴费比例为2%。
第二章待遇保障*策
工伤、交通事故(非本人主要责任)、医疗事故、其他第三方赔偿事故、戒*、自伤自残、参与违法活动等发生的医疗费用不属医保报销范围。
第三条门诊结算:参保职工门诊就医时,持医保证、医保卡直接到“两定”机构刷卡结算。
第四条住院报销*策
(一)住院报销起付标准:
医院等级
初次住院起付标准
多次住院起付标准
市
内
医院
元
元
医院
元
元
医院
元
元
社区卫生服务机构
元
0元
医院
0元
0元
医院
0元
0元
(二)住院报销比例:起付标准以下费用自付,起付标准以上符合基本医疗保险支付范围内的费用按下表比例报销,退休人员报销比例提高2%。医院等级报销比例市内医院90%医院92%医院94%医院87%医院82%第五条特殊慢性病*策(一)鉴定审核程序:本人申请、近期1寸彩照2张和医保证卡,持有完整的二级及二级以上住院病历复印件,在县医保经办中心窗口认定并办理;持有诊断证明,门诊病历及疾病相关的检查化验单,医院进行鉴定后,到县医保经办中心窗口认定并办理;经认定的特慢病即可享受特慢病医保待遇,有效期一年。期满后到县医保经办中心审核延续继续享受待遇,期满未审核延续的停止享受医保待遇。(二)报销程序:患者持医院就诊,医院购药及检查化验,并索取有效票据,年终持病历本、检查化验单、有效票据、医保证、卡到县医保经办中心审核报销。(三)病种、限额及报销比例1、患结核病、消化道顽固性溃疡、肺气肿、癫痫、心肌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下等疾病,门诊治疗年度统筹基金报销限额为0元,报销比例为80%。2、患顽固性皮肤病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、股骨头坏死、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺心病、冠心病、糖尿病、帕金森综合症、高血压伴有心、脑、肾并发症者、脑梗塞等疾病,门诊治疗年度统筹基金报销限额为元,报销比例为80%。3、患系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、硬皮病、干燥综合症、肾病綜合症、IgA型肾病、过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肝炎活动期、精神分裂症、偏执性精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、脉管炎、格林巴利综合症、慢性肾炎等疾病,门诊治疗年度统筹基金报销限额为0元,报销比例为80%。4、患糖尿病合并有心、脑、肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗、特发性血小板减少性紫癜、符合特殊慢性病范围内三个或三个以上不相关病种等疾病,门诊治疗年度统筹基金报销限额为元,报销比例为80%。5、患肝硬化失代偿期、慢性肾衰非透析治疗、各类心、脑、血管病支架介入术后等疾病,门诊治疗年度统筹基金报销限额为00元,报销比例为85%。6、患慢性肾衰门诊透析治疗、器官移植术后服用国产抗排斥药、纤维肉瘤、进行性肌营养不良症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、骨髓増生异常综合症、艾滋病、恶性肿瘤门诊放、化疗及晩期等疾病,门诊治疗不设定年度限额,报销比例为90%。7、符合特殊慢性病范围的两个以上不相关病种,统筹基金门诊报销年度限額在其中一个较高限额病种基础上增加0元,报销比例按较高限额病种比例报销。8、患未列入上述范围需门诊长期治疗且费用较大的疾病,经本人申请,医保机构组织相关专家联评确诊并比照确定限额标准,报销比例为80%。第六条生育保险*策(一)报销材料:医保证、卡、准生证原件及复印件、岀生医学证明原件及复印件、结婚证、住院病历复印件、住院发票、费用清单。(二)保险限额:从年起生育保险和职工基本医疗保险两项保险合并实施,实行市级统筹,限额支付费用在县医保经办中心进行结算,限额如下:医院等级单胎顺产单胎难产双胎接生单胎剖宫产双胎剖宫产二次医院1元元元元元元医院元元元0元5元5元第三章异地转诊(治)*策第七条转诊(治)办理:转市外医院会诊、主治大夫岀具诊断证明、医院医保科开具转诊(治)建议书,业务院长签字后到县医保经办中心办理转院批准手续。转市内医院住院的,由本县医院直接审批转院。第八条转诊(治)报销(一)经批准转医院住院的,起付标准为0元。医院建议转诊(治),符合基本医疗保险支付范围的费用(医院等级)患者自付13%。属于自主转诊的患者自付18%。退休人员自付比例降低2%。转往省内医院医院医保科报销;转往省外的持住院病历、发票、费用清单、诊断证明到县医保经办中心报销。(二)转往非医院的起付标准为0元,起付标准以上的患者自付18%。退休人员自付比例降低2%。(三)医院和县医保经办中心批准转诊(治)的费用不予报销。第九条异地居住人员登记备案报销:长期在市外生活的退休职工,需在本县医保经办中心登记备案,填写《陕西省榆林市长期异地安置人员基本情况表》后,方可在居住地医院直接救治。报销标准参照市内同等级医院执行,可在异地救治的医院报销或回本县医保经办中心报销。未办理异地居住登记备案的,在居住地就医前需办理转诊(治)手续,否则医疗费用不予报销。
第二篇城乡居民医保*策篇
第一章参保缴费*策
第一条参保对象:户籍在我县且未参加镇职工基本医疗保险的所有城乡居民。第二条参保时限:征缴由县*府统一组织、税务部门征收、医保部门、乡镇村组等多方配合完成,确保应保尽保。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期,参保人从第二年度1月1日至12月31日享受医疗保险待遇,不参保者或断保者不享受待遇。第三条参保方式:新参保人员持身份证或户口簿(居住证)在乡镇、村、组、税务局办税大厅登记缴费。既往参保人员凭身份证在上述地点办理,或通过互联网数字银行、银行柜面、ATM机等方式缴费。第四条特殊人群参保:新迁入居民、毕业大学生、退役士兵、刑满释放人员、职工医保转居民医保者等在原居住地不再享受基本医疗保险待遇的,应在明确转换90天内按当年个人筹资标准在税务局办税大厅登记缴费,参保后次日起可享受相应属期医疗保险待遇。逾期办理的从参保缴费之日起90天后享受医保待遇。第五条中断人员参保:从年起中断参保的人员若再次参保时,必须补交中断期所有年份的参保费用(包括*府补助和个人缴纳部分),且不得享受中断缴费期间所有医疗保险待遇。第六条新生儿参保:新生儿出生当年不缴费,以自然人身份随母进行参保登记,须在出生90天内持户口簿、出生证明、母亲身份证(母亲在市外参保的提供参保依据)等在县医保经办中心办理参保登记,次年起以自然人身份参保缴费。第七条参保缴费标准:年度,我县城乡居民基本医疗保险费元/人,各级财*补助元/人,参保对象个人缴费元/人。
第二章待遇保障*策
参保人员按规定享受住院、普通门诊和门诊慢特病等保障待遇,基本医疗保险基金只支付起付标准以上、限额以下的*策范围内费用。凡工伤、交通事故(非本人主要责任)、医疗事故、其他第三方赔偿事故、戒*、自伤自残、参与违法活动等发生的医疗费不予报销。
第八条住院*策
(一)起付标准及支付比例
1、市内医疗机构
等级
起付标准
支付比例
现行起付线
一级(乡镇卫生院)
~元
80%
县内乡镇卫生院元,二院元
二级
~元
75%
县内医院:
县医院、中医院元
三级
0~2元
55%
榆林一、二院2元,医院、中医院、医院、三院0元
2、市外医疗机构
等级
起付标准
支付比例
一级(限长期异地居住人群)
元
60%
二级
0元
50%
三级
0元
40%
(二)参保居民在入院前72小时内的与本次住院疾病有关的门诊诊断性检查、检验费用,入院后病历中有记载的,纳入该次住院支付范围。(三)市内住院实行“一站式”“一单式”直通车报销,医院医保科一次性直接报销,市外住院报销按异地就医执行。第九条普通门诊*策:普通门诊统筹仅限乡镇卫生院、村卫生室开展,支付比例分别为60%、70%,每人每年基金支付限额为元,高血压和糖尿病每人每年限额为元(异地备案人员不享受)。第十条门诊特慢病*策:门诊特慢病指诊断明确、病情相对稳定、治疗方案明确,但需长期门诊治疗的慢性疾病。(一)特慢病病种限额和支付比例:经鉴定同时患两种或两种以上特殊慢性病的,在最高限额疾病标准的基础上增加元。第一类年度支付限额为元。肝硬化(代偿期)、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。第二类年度支付限额为0元。结核病、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。第三类高血压和糖尿病1、封顶线:糖尿病、高血压(3级)伴有心脑肾并发症的患者,每人每年补助限额为0元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者,每人每年补助限额为0元。2、定点机构:市内外各级定点医疗机构和市内确定的慢保定点药店。3、补助比例:村卫生室、乡镇卫生院、其他医疗机构补助比例分别为70%、60%、55%,慢保定点药店补助比例为55%。第四类年度支付限额为0元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病、系统性硬化病、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。第五类年度支付限额为00元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症。第六类恶性肿瘤(放化疗)。年度只设一次起付金,市内定点医疗机构为0元,市外定点医疗机构为0元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药,费用不分医疗机构等级统一按55%支付。定点药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。第七类器官移植(术后服用国产抗排斥药)。年度只设一次起付金,标准为0元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。定点药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计,按规定享受待遇。第一、二、四、五类门诊特慢病支付比例医药机构支付比例村卫生室(社区卫生服务站)年度限额元70%乡镇卫生院(社区卫生服务中心)60%医院55%二级及以上市外医疗机构慢特病定点药店第八类苯丙酮尿症病种名称限定年龄保障范围费用限额标准(年)支付比例苯丙酮尿症(PKU)0-3周岁门诊医疗及治疗性食品药品费用1.5万元55%4-14周岁1.7万元15-18周岁2万元四氢生物碟呤缺乏症(BH4D)0-3周岁门诊医疗及治疗性食品药品费用1.6万元55%4-14周岁1.8万元15-18周岁2.0万元定点医疗机构:陕西省妇幼保健院、榆林市妇幼保健院(二)鉴定审核1、鉴定审核资料:两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历或门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告、二寸照片2张、本人身份证或户口簿。2、鉴定审核程序新鉴定:属于上述病种,持有近二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的,到县医保经办中心窗口直接认定办理;持有近两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的,经有医院、医院鉴定后,到县医保经办中心认定办理。通过鉴定的特慢病病人采用信息平台管理,从鉴定之日起享受待遇。延期审核:特慢病鉴定后有效期二年,到期需延期审核,未经延期审核的停止享受医保待遇。属于上述病种持有近二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的,到县医保经办中心窗口直接办理。持有近两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊检查报告的,医院、医院、医院进行延期鉴定后到县医保经办中心办理延期审核。3、结算方式特慢病患者持身份证或医保卡,在市内定点医药机构就诊购药,实行即时结算。备案的异地居住门诊特慢病患者须在居住地定点医疗机构就医,保存门诊病历和发票等就诊资料,每年12月底前到县医保经办中心窗口结算。第十一条大病保险*策(一)大病保险对象:凡参加了城乡居民医疗保险的人员即参加了大病保险,因病住院,按相应的基本医疗保险*策规定报销后,符合大病保险支付范围内的费用均可享受大病保险报销*策,在一个参保年度内个人累计报销费用支付限额为30万元。(二)报销起付及比例:大病保险报销起付标准为1万元;参保居民住院费用(含部分病种的门诊自付合规费用)按照基本医疗保险*策规定报销后,年度*策范围内个人自付费用累计达到1万元以上,扣除1万元的起付金,剩余费用按以下比例分段报销:1万元以上到5万元(含),按60%比例报销;5万元以上到10万元(含),按65%比例报销;10万元以上,按70%比例报销。第十二条大病保障*策(一)大病保障对象:县内除享受医保扶贫*策外的所有参保城乡居民均属大病保障对象,每人每年补助最高支付限额为30万元。(二)报销起付标准及报销比例:基本医保和大病保险报销后,*策范围内个人自付费用超过起付标准3万元的部分,以及基本医保、大病保险报销达到支付限额以上的*策范围内住院医疗费用超过3万元的部分,均可享受大病保障,按50%比例再补助。(三)门诊特慢病和罕见病补助1、在城乡居民医保门诊特殊慢性病保障范围内的疾病,*策范围内诊疗费用,在按相关规定报销后,个人自付费用在2万元以上部分,按50%给予补助。2、不在城乡居民医保门诊特慢病保障范围内的罕见疾病,*策范围内诊疗费用,超过2万元以上的部分,按50%给予补助。第三章异地就医*策异地就医是指我县参保人员在市外定点医疗机构发生的诊疗行为,分备案人群和非备案人群。备案人群指异地长期居住人员和异地转诊转院人员;非备案人群指临时异地居住和自主转诊转院人员。第十三条异地居住人员转诊(治)、报销*策(一)异地居住人员备案长期异地居住人员选定异地就医定点医疗机构后,带身份证、医保证、卡、相片等证件,到县医保经办中心办理异地就医备案手续。备案后异地居住人员可直接到选定的医院就医报销,未备案人员在居住地就医前需办理异地转诊(治)手续。我县参保的大学生,在休学、寒暑假、法定假日、教学实习期间,可在家庭居住地或实习地定点医疗机构就医,住院医疗费用按照长期异地居住人员标准予以报销。(二)转诊转院1、向市内定点医疗机构转诊(治):医院、中医院、二院就诊患者,因病情变化或诊疗条件限制确需向市内三级医疗机构转诊(治),必须经主治科室负责人提出,院技术专家组会诊后出具《榆林市城乡居民基本医疗保险技术转诊单》,并征得患者或其法定监护人同意后,由医疗机构医保科录入信息系统,转入三级医疗机构诊疗。医院原则上不予直转市内医院。2、向市外定点医疗机构转诊(治):需转市外定点医疗机构就诊(治)的必须由市三甲医疗机构转出,转到市外医疗机构就诊后需再次转院的,必须由现住院医疗机构出具转诊转院证明。医院原则上不予直转市外。(三)免转诊(治)人员1、孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老年人、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病以及急诊抢救性疾病等特殊患者无需办理转诊(治)手续。2、恶性肿瘤患者等在基层不具备诊治条件的无需履行市内转诊(治)手续。3、某一疾病需多次住院治疗的患者(如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等)只需办理一次转诊(治)手续,后期可直接选择原就诊医疗机构进行治疗。(四)报销程序:异地居住备案人员、异地转诊转院人员在省内住院的,医院医保科直接报销,医院不能直接报销的,带相关病历和发票等就诊资料到县医保经办中心报销。第十四条非备案人群报销比例(一)未按规定办理转诊转院手续直接在市内三级医疗机构住院的,7月1日至12月31日医保基金支付比例降低10个百分点;年1月1日起,降低15个百分点。(二)未按规定办理异地备案或转诊转院手续,直接在市外定点医疗机构住院的,自年3月10日起至年6月30日,医保基金支付比例降低10个百分点;7月1日起,支付比例降低25个百分点。
第三篇医保扶贫*策篇
第一章参保缴费补助*策
第一条参保对象:我县所有农村建档立卡贫困户必须%参保。第二条缴费和补助标准:年度,我县城乡居民基本医疗保险个人应缴费元/人,其中特困人员(城市“三无”、农村“五保”、“孤儿”)个人不缴费,财*全额补助;城乡最低生活保障对象和农村建档立卡贫困人口(、年已脱贫人口除外)个人缴费50元/人,财*补助元/人。第三条参保时间与方式:同城乡居民一致。第二章待遇保障*策第四条保障对象:建档立卡贫困户(、年已脱贫人口除外)、特困供养、低保户、特定救助、低收入、因病致贫人员等。第五条门诊统筹:一般诊疗费全额报销。第六条门诊慢特病报销:封顶线提高20%。第七条大病保险起付标准及报销比例:起付线标准为0元,报销比例提高5%且不设封顶线。经基本医保报销后,剩余合规医疗费用实行分段按比例报销:0.5万元以上到5万元按65%比例报销;5万元以上到10万元按70%比例报销;10万元以上按75%比例报销。第八条住院报销及结算:在各级协议医疗机构按规定程序住院,报销比例提升10%(乡镇卫生院等一级医疗机构除外)。按基本医保、大病保险、医疗救助顺次实施,任何一重保障报销达到80%,不再启动后续报销。“三重保障”报销后,*策范围内住院费用报销比例原则上控制在80%-85%。在市域内定点医疗机构住院和门诊特慢病诊疗均实行“一站式”即时结算。第三章医疗救助*策第九条门诊医疗救助:*策范围内自负费用经基本医保、大病保险支付后,特困供养人员%救助,低保人员按70%救助,年度累计封顶2万元。第十条住院医疗救助1、基本医疗救助:*策范围内个人自负费用经基本医保、大病保险支付后,特困供养人员%救助;低保对象按70%救助;低收入群体、特定救助对象、因病致贫对象按50%救助;14周岁以下(含)未成年人救助比例上浮10%。2、重特大疾病医疗救助:*策范围内个人自负费用经基本医保、大病保险支付后,特困供养人员%救助;低保对象按70%比例救助;特定救助对象、低收入对象按65%比例救助;因病致贫人员按30%比例救助;年度累计封顶10万元。
第四章特重大疾病专项集中救治*策
第十一条专项集中救治病种:贫困人口患儿童白血病、儿童先心病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇肟裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染等25种重大疾病实行专项集中救治。第五章残疾人康复报销项目第十二条扩大报销范围:在已有运动疗法等9项残疾康复项目基础上,将康复综合评定等20项康复项目纳入参保残疾人医保报销范围。 第四篇打击欺诈骗保篇
第一章欺诈骗保行为认定第一条定点医疗机构欺诈骗保行为主要指:分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗收费等行为;挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为;诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡等行为。第二条定点药店欺诈骗保行为主要指:药品耗材进销存台账不一致,存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为;聚敛盗刷医保卡、串换药品耗材、为参保人员套取现金或购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品套取医保基金等行为。第三条参保人员欺诈骗保行为主要指:伪造虚假票据报销、冒名就医、使用医保卡套现或套取药品倒买、隐瞒外伤真实性或作伪证助他人套取医保基金等行为。第四条医保经办中心、大病保险承办机构及工作人员欺诈骗保行为主要指:利用职权违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”内外勾结骗取医保基金等行为。第五条执业医药师欺诈骗保行为主要指:利用职业资格参与欺诈骗保,为欺诈骗保的医药机构和参保患者提供服务,隐瞒或助长欺诈骗保等行为。
第二章举报欺诈骗保
第六条举报方式:举报人可通过网站、邮件、电子邮箱、公共平台、书信等方式进行举报,也可拨打子洲县医疗保障局举报-或榆林市医疗保障局举报-进行举报。提倡实名举报,实行举报必查严格保密,重大举报线索经查实的根据有关规定予以表扬或奖励。 第三章打击欺诈骗保第七条打击办法:中、省、市医保局采取飞行检查、联合检查、省市交叉检查等办法予以打击;县*府组织医保、公安、财*、卫生、健康、审计、市场监管等部门成立“打击欺诈骗保专项治理行动”领导小组联合检查等办法予以打击;县医保局将采取聘请医药专家成立专班对两定机构、经办机构大病保险承办机构及相关人员按季度、年度、专项、定期或不定期检查等办法予以打击;并对意外受伤患者将委托第三方机构或抽调专人全面调查核实,防止基金流失,持续开展严厉打击欺诈骗保行动,维护医保基金安全,管好用好参保者的救命钱。
第四章欺诈骗保处罚
第八条处罚依据:严格按照《榆林市医疗保障定点医疗机构管理办法(暂行)》、《定点医药机构服务协议》和中、省、市、县关于开展打击欺诈骗保维护基金安全有关文件(会议)精神处罚。第九条 处罚办法1、定点医疗机构发生欺诈骗保或违反《服务协议》行为的,一经查实责令退回骗取的医保基金,并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;情节较重的暂停医疗机构或科室医保协议,暂停期间发生的医保费用不予结算;情节严重的将中止或终止医保服务协议,中止服务协议不低于6个月,终止服务协议的三年内不得申请医保定点。2、定点药店发生欺诈骗保行为或违反《服务协议》的,暂停六个月医保刷卡业务,限期整改;追回骗取基金并处罚骗取基金金额二倍以上五倍以下的罚款,严重的将解除定点服务协议,一年内不得申请定点服务。3、参保人员发生欺诈骗保行为的,进行约谈批评教育,并责令退回骗取资金;情节严重的纳入医保诚信系统黑名单,从此不再享受医疗保险*策待遇,或移交有关部门处理。4、医保经办中心、大病保险承办机构及工作人员发生欺诈骗保行为或违反纪律规定的,按有关规定从重从快严肃处理,限期追回基金,必要时提交人社、组织、纪检等部门处理。5、执业医药师发生欺诈骗保行为或违反协议的,情节严重的暂停医保服务资格6个月;特别严重的停止1-5年医保服务资格,进行约谈教育,责令追回基金;通报卫健部门,建议取消医保医师资格,并移交有关部门处理。欺诈骗保行为性质严重,影响较坏涉及金额较大的将及时移交审计、纪检、司法等部门处理。
长按