作者：平空
我高中生物老师说，除了意外伤害，所有的病都和遗传有关
保险合同当中，遗传的、先天的往往是免责的
这在销售当中往往会成为一个障碍，在理赔时也往往是一次纠纷
保险公司：泰康人寿
被保险人：赖某
年4月20日，赖某为其子投保重疾险，保额10万元
4月28日，投保医疗险，含器官移植手术费保险金，合同中通过附表对于赔付金额约定如下：
年6-9月，赖某之子因患先天性X连锁无丙种球蛋白血症入院治疗，并进行了器官移植手术，后经治疗无效死亡
年1月26日，重疾险拒赔，3月1日，医疗险拒赔。原因：遗传性疾病属于免责条款
1.何为遗传性疾病？
本案保险合同当中有明确约定：指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征
本案中，被保险人在医生的建议下做了遗传病基因分析报告后确认为遗传性疾病，因此，从保险合同的角度来讲，泰康人寿的拒赔并无不妥
2.何为先天性？
本案保险合同免责条款还包括：先天性畸形、变形或者染色体异常
同样，在合同当中也很明确：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定
3.请注意：遗传性、先天性不代表出生时就能发现
本案中，投保人（即被保险人的父亲）声称：投保时并不知道被投保人有此疾病，也发现不了，等被保险人住院时，在医生的建议下对被保险人做了遗传病基因分析报告才知道被保险人属于遗传性疾病
这是事实，也是实务当中经常出现的情况，出生时没被发现不代表出生时没有，因为出生时不可能做全面的检查
4.将遗传性和先天性免责是否合理？
（1）要看保险产品定价时使用的生命表是否已经将遗传性和先天性因素对于价格的影响考虑在内
（2）从保险的基本原理来讲，只要遗传性和先天性出生时没有被发现，而且在整个生命过程中是否发病和什么时候发病都具有不确定性，就可以成为可保风险
（3）从保险实务来看，销售人员很难把这个条款解释清楚，保险公司有条件地减少对于遗传性和先天性的免责，目前已经有保险公司迈出了第一步，比如瑞华健康的爱宝保少儿重大疾病保险
一审：赔付重大疾病保险金10万元，赔付器官移植手术费保险金10万元
主要判决理由：
（1）无证据证明在双方订立合同时已对保险合同中的免责条款履行了明确告知义务
（2）订立此类重大疾病保险时未对被保险人作基本的身体检查
（3）亦无证据证明在投保时投保人已明知其子患有先天性无丙种球蛋白血症
因此，保险合同中的免除责任事由中的格式条款尚无生效
二审维持原判
再审被驳回
有意思的是，泰康人寿在一审、二审中只是辩称遗传性疾病属于免责条款，但再审申请时还另外辩称骨髓移植应该赔付7万元，而不是10万元
对于骨髓移植的赔偿金，合同当中的确约定是7万元，但为什么泰康人寿在一审、二审当中不提出，笔者推测可能是下面两个原因当中的一个：
（1）泰康人寿负责此案的工作人员根本没有仔细看保险合同——这在保险行业是通病，不论内勤还是外勤
（2）泰康人寿认为免责条款足够赢得官司——但一审已经输了官司，二审的时候还这么有信心？迷之自信？
再审被驳回时，法院说了这样一段话，值得整个保险行业反思：
如果人们不去详细查看《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》，就根本无法知晓该分类是对遗传性疾病，还是先天性畸形、变形和染色体异常进行了分类。在签订保险合同时，泰康人寿保险公司保险人员也不可能解释先天性无丙种球蛋白血症属于遗传性疾病
