本期作者简介
傅建伟，男，毕业于浙江大学医学院，医学硕士，医院心内科主治医师，医院心内科电生理团队主要术者之一，擅长快速性心律失常的射频消融治疗，曾在美国Upstate医院研修学习，主持浙江省厅级课题2项，参与浙江省自然科学基金1项，发表SCI论文3篇。
本期指导作者简介
郑建雷，医学博士，主任医师，毕业于上海交通大学医学院。目前主要从事心血管介入治疗。主持浙江省自然基金课题1项，省厅局级课题5项，以第一或通讯作者发表SCI论文10余篇。
肺静脉隔离（PVI）是心房颤动（AF）导管消融的基础。实现PVI的主要方法包括射频导管消融（RF）和冷冻球囊导管消融（CRYO）。后者的手术操作相对比较简单，操作者学习曲线相对短。近期的研究显示两者具有类似的临床结果，并且在冷冻球囊消融后对PVI进行强制性侵入性再评估的研究证实了PVI的持久性，结果类似于射频消融研究。然而，这两种方法产生持久性PVI的能力还没有头对头比较。因此，有两个关键问题没有直接解决：两种方法在实现持久PVI方面有何差异？PVI持久性与临床结果有何关系？为了回答这两个问题，近期在Circulation：ArrhythmiaandElectrophysiology发表的RACE-AF研究比较RF和CRYO产生持久性PVI以及对AF负荷的影响。
肺静脉隔离（PVI）是心房颤动（AF）导管消融的基础。实现PVI的主要方法包括射频导管消融（RF）和冷冻球囊导管消融（CRYO）。后者的手术操作相对比较简单，操作者学习曲线相对短。近期的研究显示两者具有类似的临床结果，并且在冷冻球囊消融后对PVI进行强制性侵入性再评估的研究证实了PVI的持久性，结果类似于射频消融研究。
然而，这两种方法产生持久性PVI的能力还没有头对头比较。因此，有两个关键问题没有直接解决：两种方法在实现持久PVI方面有何差异？PVI持久性与临床结果有何关系？为了回答这两个问题，近期在Circulation：ArrhythmiaandElectrophysiology发表的RACE-AF研究比较RF和CRYO产生持久性PVI以及对AF负荷的影响。
研究设计
入选98名阵发性房颤患者（68%男性，61[55–67]岁），按1:1随机分为射频消融组和冷冻球囊消融组。消融策略为PVI。射频消融组采用冷盐水灌注压力导管，冷冻球囊消融组采用第二代冷冻球囊导管。在PVI术前1月植入心律失常监测仪评估房颤负荷和复发情况。所有房颤患者，不论房颤是否复发，在PVI后4-6个月进行第二次手术以确定PVI的持久性。
研究结果
第一次消融手术：RF组和CRYO组分别有49例（%）和47例（96%）患者完成了急性肺静脉双向阻滞，相当于两组达到急性PVI的肺静脉数比率为%（/）和99%(/)（P=0.16）。CRYO组2个肺静脉未能实现电隔离的原因分别为持续性膈神经麻痹和全麻期间哮喘发作导致手术提前终止。CRYO组的手术时间和消融时间均较短，但透视时间较长，放射剂量较高（P0.）。
第二次侵入性检查：RF组和CRYO组分别有76%（/）和81%（/）的肺静脉实现了持久性电隔离（P=0.32），相当于两组均有47%（23/49）患者的所有肺静脉均达到持久电隔离（P=1.0）。
房颤复发及负荷：两组中均有17例（35%）患者在空白期后出现房颤复发。有房颤复发的患者与无房颤复发的患者在基线特征或手术参数上没有差异。在复发患者中，RF组和CRYO组PVI后房颤负荷分别为0.51%（0.05%–2.00%）和0.69%（0.25%–1.50%）（P=0.37），房颤负荷减轻分别为达92.95%（82.01%–99.71%）和85.89%（69.74%–97.47%）（P=0.15）。RF组和CRYO组PVI前房颤负荷中位数分别为5.4%和4.0%（P=0.71），PVI后分别降低至0.0%（0.0%–0.1%）和0.0%（0.0%–0.5%）（P=0.58），降幅分别为99.9%（92.9%–.0%）和99.3%（85.9%–.0%；P=0.36）。PVI术后房颤负荷与持续隔离PVs的数目显著相关（P0.01）。PVI持久性与房颤复发之间也存在类似的关系，但在PVI术后4~6个月内（不包括3个月的消隐期）有9例（20%）所有肺静脉持久隔离的患者房颤复发。
研究结论：
RACE-AF试验表明，压力感应射频导管和和第二代冷冻球囊导管可以实现相似的持久性肺静脉电隔离。两种消融方法均能显著降低房颤负担。然而，在五分之一的患者中，对所有肺静脉的持久电隔离不足以防止房颤的短期复发。
之江心学评述：阵发性心房颤动（AF）的主要消融策略是以消除主要存在于肺静脉及其周围（90%）房颤触发因素的肺静脉隔离（PVI）。然而，完全和持久的PVI对临床结果的重要性仍不清楚，因为证据主要来自于对因临床房颤复发而接受再次消融的研究。射频导管消融术（RF）和冷冻球囊导管消融术（CRYO）是PVI的首选治疗手段，临床疗效相当，但这两种方法实现持久PVI的能力尚未直接比较。RACE-AF研究在空白期后进行侵入性再评估时，RF和CRYO达到了相当的PVI持久性，4-6个月后仍有近80%的肺静脉被隔离。当植入式心脏监护仪持续监测时，PVI后房颤负荷降低至中位数0.%，相当于中位数降低了99.8%，两种消融方法之间无差异。
尽管持续电隔离肺静脉的数量与房颤负荷和复发率的降低显著相关，但在所有肺静脉持续电隔离的患者中，在术后6个月内有20%的患者房颤复发。它提示除了持久的PVI外，还需要更个性化的PVI消融策略。它也提示针对复发的阵发性房颤再次消融时，除了再次PVI外，还需要积极寻找其他肺外触发灶并一并消融。
参考文献
RadiofrequencyVersusCryoballoonCatheterAblationforParoxysmalAtrialFibrillation
urabilityofPulmonaryVeinIsolationandEffectonAtrialFibrillationBurden
heRACE-AFRandomizedControlledTrialSamuelK.S?rensen,ArneJohannessen,RenéWorck,Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.
Volume14,Issue5:e.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：睡眠呼吸暂停对阵发性房颤心房重构的影响
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：傅建伟、郑建雷
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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