哈市治疗白癜风医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/180306/6083953.html本期作者简介
李雪灵，博士，毕业于南京大学医学院，医院心内科住院医师，主要从事各类心血管疾病诊治及相关研究。
本期指导作者简介
金钦阳，医院主治医师医学博士。浙江省康复医学会青年委员。目前主要从事心力衰竭及抗动脉粥样硬化研究的临床和基础研究。
近年来，降糖药物（SGLT2抑制剂，SGLT2i）已经成为心衰领域中的跨界“宝藏新物”，其各种功能及机制仍在不断被挖掘探究。临床研究表明，无论HFrEF患者是否合并糖尿病，联合应用SGLT2i均可显著降低心血管死亡率及首次住院率，提高患者的生存质量，但其有益的作用机制尚不明确，考虑与尿钠排泄、改善心肾相关，其是否对血流动力学有直接影响，目前尚不清楚。近日发表在Circulation[1]一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验，探索SGLT2i对血流动力学(充盈压力)的影响。
该研究数据来源于EMBRACE-HF试验，一项由研究者发起的、随机、多中心、双盲、安慰剂对照试验。纳入美国10个中心.07-.11期间植入肺动脉(PA)压力传感器(CardioMEMS)的HF患者(无论EF如何以及有无T2D)，随机分配至达格列净10mg/d及安慰剂组治疗12周。主要终点是PA舒张压(PADP)从基线到治疗结束(8-12周平均PADP)的变化。次要终点包括健康状况(堪萨斯城心肌病问卷(KCCQ))、利钠肽和6分钟步行距离。。
该研究共纳入65例患者，其中33例达格列净组,32例安慰剂组。纳入人群平均年龄66岁，63%为男性，52%为T2D,54%为NYHAIII/IV级;平均EF44%，中位NT-proBNPpg/mL，平均PADP22mmHg(表1)。
表1.各组患者基线特征
与安慰剂组相比，达格列净组在8-12周显著降低平均PA舒张压(图2a)。在第1周，达格列净组的PA舒张压就开始降低，随着时间点逐渐降低。在8-12周期间，达格列净组比安慰剂组的平均PA舒张压低了1.5mmHg，具有明显统计学差异(95%CI0.2-2.8,p=0.02)。12周时，达格列净组比安慰剂组降低了1.7mmHg(95%CI,0.3-3.2,p=0.02，图2b)。
图2.两组对主要终点肺动脉舒张压的影响
12周停用药物后，两组之间的PA舒张压继续分离，差异为1.9mmHg(95%CI,0.1-3.6,p=0.03)，第13周达格列净组PA舒张压降低更明显。PA收缩压和PA平均压的结果一致(来自调整后的模型;图3)。
表3.两组对次要终点肺动脉收缩压和平均压的影响图4.两组对预先指定亚组肺动脉舒张压的影响
尽管亚组分析患者数量较少，但在HFrEF和HFpEF患者中，达格列净和安慰剂组相比PA舒张压的降低是一致的，达格列净组PA舒张压降低2.0mmHg，而安慰剂组降低仅0.8mmHg(交互作用P=0.38)。尤其在患T2D的患者和未患T2D的患者中表现更为明显(分别降低2.8mmHg和增加0.1mmHg;交互作用P=0.02)(图4)。
图5.两组袢利尿剂剂量(每日速尿当量)的变化
图5显示两组患者在基线和随访时的平均环利尿剂剂量，这两条轨迹几乎是平行的。在调整了基线利尿剂剂量后，广义线性模型显示治疗分配和时间之间没有显著的交互作用(p=0.67)，表明两治疗组之间的利尿剂使用轨迹没有显著差异。
次要终点分析中，两组间KCCQ-OS有临床意义的改善、NTproBNP下降≥20%、6分钟步行距离的患者比例均未见没有显著差异。研究期间，共有9起心衰事件(4例因心衰住院，5例紧急心衰就诊)，总共有8例报道达格列净组与9例安慰剂组的SAEs，两组间的事件发生率相似。此外两组收缩压、心率和eGFR方面没有显著差异，但达格列净组较安慰剂组患者在12周时血红蛋白显著升高，在6周和12周时红细胞压积显著升高。
结论：SGLT2抑制剂治疗后能显著快速地降低心衰患者的肺动脉压力，且降压效果随时间不断增加，其作用可能独立于利尿剂以外的机制。之江心学评述：该研究是第一个随机安慰剂对照试验，通过直接和频繁地评估肺动脉血流动力学，显示了SGLT2i在心衰患者中明显的“去充血”效应。结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i达格列净显著降低了PA舒张压。达格列净治疗后的PA舒张压在1周时即出现明显降低，并随着时间的推移而扩大增强，12周时两组之间的差异接近2mmHg。PA收缩压和平均压的结果总体一致，且不增加不良事件。既往大型研究结果不同的是该研究显示了达格列净不能改善KCCQ、BNP及6分钟步行结果，考虑纳入的患者较前更加复杂、严重如植入装置比例高、住院患者比例大、健康状况更差等原因。研究存在一定局限性：机械性临床研究，数量较少；次要终点评估有限；随访时间较短，地区固定，PA压力传感器可用性有限。该研究为SGLT2i在HF中的益处提供了新的额外见解，通过独立于利尿以外的机制来降低PA压力，且耐受性良好，可能是改善心衰肺淤血的一个新的药理干预靶点。
参考文献
Nassif,M.E.,M.Qintar,S.L.Windsor,etal.,EmpagliflozinEffectsonPulmonaryArteryPressureinPatientsWithHeartFailure:ResultsFromtheEMBRACE-HFTrial.Circulation,Apr27;(17):-.doi:10./CIRCULATIONAHA...
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：李雪灵、金钦阳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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