本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
高胆固醇血症是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)最重要的致病因素，而低密度脂蛋白(LDL)胆固醇是全球各地关于高胆固醇血症管理指南中降脂治疗的主要靶点。然而，仅以LDL胆固醇为靶点仍存在一定争议，其中包括缺乏考虑与其他致动脉粥样硬化脂蛋白相关的风险。因此，在高胆固醇血症指南中，载脂蛋白B(apoB)和非高密度脂蛋白(non-HDL)胆固醇被列为降脂治疗的次要靶标。然而，三个指标对预测服用他汀类药物的ASCVD患者的预后结果存在不一致现象。所以，近日JACC杂志发表了一项研究，旨在评估在他汀类药物治疗后的心血管残余风险方面，apoB和/或non-HDL胆固醇的预测作用是否优于LDL胆固醇。结果显示，在他汀类药物治疗的患者中，apoB和non-HDL胆固醇升高与全因死亡和心肌梗死的残余风险增加相关，而LDL胆固醇未发现此相关性。不一致性分析表明，在此类患者中，apoB比LDL胆固醇或non-HDL胆固醇更能准确预测全因死亡风险，此外，apoB预测心肌梗死风险的准确性也优于LDL胆固醇。主要结果：1.共纳入了名服用他汀类药物的患者，中位随访时间为8年，基线特征详见Table1和Table2。2.在多变量校正分析中，apoB与全因死亡率之间呈J型关联，低水平apoB和高水平apoB均会增加全因死亡的风险，最低风险浓度为73mg/dl(Figure1)。对于non-HDL胆固醇，全因死亡风险最低的浓度为3.1mmol/l(mg/dl)，高于此水平的人群全因死亡风险增加。未发现低水平non-HDL胆固醇与全因死亡风险之间存在相关性。低水平LDL胆固醇与全因死亡风险增加相关，而浓度在2.1mmol/l(82mg/dl)时全因死亡风险最低，而高水平LDL胆固醇没有显著增加全因死亡风险。3.任何高水平的apoB和non-HDL胆固醇都与心肌梗死风险增加相关(Figure1)。相反，高水平的LDL胆固醇与心肌梗死风险之间没有关联。4.apoB高于中位数而LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR为1.21(95%CI：1.07至1.36)，心肌梗死的HR为1.49(95%CI：1.15至1.92)。non-HDL胆固醇高于中位数而LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR：1.18(95%CI：1.02至1.36)，心肌梗死的HR：1.78(95%CI：1.35至2.34)。相反，LDL胆固醇高于中位数，而apoB或non-HDL胆固醇低于中位数，与全因死亡率的增加无关。apoB高于中位数和non-HDL胆固醇低于中位数的患者，全因死亡的HR为1.21(95%CI：1.03至1.41)，心肌梗死的HR为0.93(95%CI：0.62至1.40)。而apoB低于中位数和non-HDL胆固醇高于中位数的患者全因死亡的风险较低(HR：0.75；95%CI：0.62至0.92)(Figue2)。apoB和non-HDL胆固醇高于中位数，LDL胆固醇低于中位数，全因死亡的HR为1.23(95%CI：1.07至1.43)，心肌梗死的HR为1.82(95%CI：1.37至2.42)，。apoB低于中位数，non-HDL胆固醇和LDL胆固醇高于中位数，全因死亡率降低（HR：0.75；95%CI：0.61至0.92)（Figure3）。结论：在他汀类药物治疗的患者中，apoB和non-HDL胆固醇升高与全因死亡和心肌梗死的残余风险增加相关，而LDL胆固醇未发现此相关性。不一致性分析表明，在此类患者中，apoB比LDL胆固醇或non-HDL胆固醇更能准确预测全因死亡风险，此外，apoB预测心肌梗死风险的准确性也优于LDL胆固醇。之江心学评述：
事实上，每个apoB颗粒中的胆固醇都可致动脉粥样硬化。因此，理论上来讲只评估LDL胆固醇而忽略了剩余apoB颗粒(即富含甘油三酯的脂蛋白)的致动脉粥样硬化潜力是片面的。这在服用他汀类药物的患者中可能尤其重要，因为在他汀类药物治疗中，LDL胆固醇的降幅相对大于其他含apoB颗粒的胆固醇。在这种情况下，高水平的apoB或non-HDL胆固醇的患者往往仍处于ASCVD事件的高危状态。但从本研究中我们可以发现，纳入人群的LDL胆固醇基线水平高于目前指南的靶目标。这表明可能他汀类药物的优化治疗不是很理想，那么non-HDL胆固醇和apoB在预测所谓的残余风险方面可能会被无形中夸大。目前血脂管理指南，无论是美国的、欧洲的还是中国的，都承认apoB和non-HDL胆固醇在其风险算法中的有效性，并将其用作指示降脂疗效的指标，但它们都没有强烈建议监测apoB及non-HDL胆固醇来评估残余风险。在他汀类药物使用不理想的情况下，最大限度地增加他汀类药物的强度似乎是降低残余风险的最重要的第一步，然后才应该是考虑apoB和non-HDL的监测来指导治疗。
参考文献
JohannesenCDL,MortensenMB,LangstedA,NordestgaardBG.ApolipoproteinBandNon-HDLCholesterolBetterReflectResidualRiskThanLDLCholesterolinStatin-TreatedPatients.JAmCollCardiol.Mar23;77(11):-.doi:10./j.jacc..01..PMID:.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职称11名，副高职称15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：无心血管相关危险因素的STEMI患者死亡率更高？
、之江心学：延缓心房颤动进展:导管消融vs.药物治疗
、之江心学：RDN对HFpEF是否有用？
、之江心学：房颤消融中容易被忽略的并发症-冠脉痉挛
、之江心学：经导管二尖瓣修复术治疗心力衰竭的3年预后优于单纯药物治疗
指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
策划：金钦阳
作者：叶利方、钱琳艳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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