本期作者简介
叶利方，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，苏州大学博士在读。医院心内科主治医师，擅长心血管常见疾病、各类心律失常及心力衰竭的诊治。发表SCI论文3篇，参与多项国家级及省级课题。
本期指导作者简介
钱琳艳主任医师，年毕业于广州中山医科大学临床医学系，年取得浙江大学医学院硕士学位。浙江省康复医学会冠心病康复委员会委员；浙江省生物医学工程学会心律专业委员会冠脉学组委员兼秘书，主要从事心血管病临床、教学、科研工作，致力于冠心病、心律失常等的介入治疗（包括支架植入，心律失常的射频消融治疗，和人工心脏起搏器的安装）
既往多项研究显示，相较于华法林，新型口服抗凝药物（NOAC）可增加房颤患者消化道出血风险。对于既往有消化道出血病史的房颤患者，目前缺乏有力的循证学依据来指导该人群的最佳抗凝策略。近期Stroke杂志上发表了一项研究，旨在评估既往有消化道出血病史的房颤患者服用NOACs的有效性和安全性，结果显示，相较于华法林，既往有消化道出血病史的房颤患者服用NOAC发生缺血性卒中和大出血的风险更低。
主要结果：
1.基线特征：共纳入例接受OAC治疗的非瓣膜性房颤和既往消化道出血的患者，其中NOAC治疗患者例（58.9％）位和华法林治疗患者例（41.1％）（Figure1）。从先前的消化道出血到开始OAC的平均时间为3.1±2.6年。
Table1列出了两个治疗组的基线特征的比较。与华法林组相比，NOACs组年龄更大（72.9±9.4岁vs69.7±11.0），并且CHA2DS2-VASc评分更高（3.8±1.5vs3.5±1.7）。在NOACs组中，有名（38.9％）患者接受了常规剂量的NOAC。加权人口的平均年龄为71.8岁，男性比例为56.8％，平均CHA2DS2-VASc评分为3.7，平均HAS-BLED评分为4.2。
2.在0.6年的中位随访（四分位间距0.2-1.7）中，发生了次（3.4％）缺血性中风，次（2.5％）大出血和次（5.7％）复合预后事件。在所有主要结局方面，与华法林组相比，NOAC组的事件发生率显著降低（所有log-rankP0.；Figure2）。与华法林相比，NOAC可使缺血性卒中，大出血和复合终点的风险分别降低39％，27％和34％（加权危险比
，0.[95％CI，0.-0.]；0.[95％CI，0.-0.]和0.[95％CI，0.-0.]；Figure3）。
3.与华法林相比，NOAC组所有次要终点事件发生率均显著降低（log-rankP0.）。致命性缺血性卒中的风险降低幅度更大（HR，0.[95％CI，0.–0.]），致命性大出血（HR，0.[95％CI，0.]–0.]）致命性复合重点（HR，0.[95％CI，0.-0.]）（Figure3）。而且，与华法林相比，NOAC组全因死亡风险降低18％。
4.生存分析显示，与华法林组相比，NOAC组发生大出血事件的风险较低，除了致命性消化道出血(颅内出血HR，0.[95%CI，0.-0.]；消化道出血HR，0.[95%CI，0.-0.]；致命性颅内出血HR，0.[95%CI，0.-0.]；致命性消化道出血HR，1.[95%CI，0.-2.]；Figure4)。
5.进一步对消化道出血事件进行了详细分析(Table2)。不同OAC类型上、下消化道出血所占比例差异无统计学意义(P0.05)。NOAC组的住院时间明显短于华法林组（分别为6.2±5.2vs7.9±6.9；P0.）。此外，NOAC组需要输血和内镜干预的病例数显著低于华法林组(输血为[60.1]vs[67.0]；内镜干预为[74.0]vs[80.4]；P=0.和0.)。可能由于事件数量较少，两个治疗组之间的放射干预次数没有显著差异。考虑到这些结果，华法林使用者的消化道出血的表现可能比NOAC组更严重。
结论：相较于华法林，既往有消化道出血病史的房颤患者服用NOAC发生缺血性卒中和大出血的风险更低。
之江心学评述：消化道出血是房颤抗凝治疗常见的并发症。在多数研究NOAC的RCT研究中，既往有消化道出血病史的患者常被剔除研究，所以对于这类人群的抗凝策略的制定缺乏有力的循证学依据。该研究是首次在既往消化道出血的房颤患者中对NOAC和华法林进行全面的比较，并证实了NOAC在该人群中的获益及安全性。同时该研究针对不同类型和剂量的NOAC进行了亚组分析，结果是相一致的。但是，NOAC之间没有直接的头对头临床试验来比较消化道出血的风险。因此，很难评估哪些NOAC发生消化道出血风险最低。同样，大多数先前的研究在OAC的选择以及既往患有消化道出血的患者何时恢复OAC治疗方面都存在局限性。另外该研究主要的纳入人群为亚裔人群，该研究结果需谨慎推广至非亚裔人群。未来需要更大的前瞻性研究来进一步探讨这些问题。
参考文献
KwonS,LeeSR,ChoiEK,LeeE,JungJH,HanKD,ChaMJ,OhS,LipGYH.Non-VitaminKAntagonistOralAnticoagulantsinPatientsWithAtrialFibrillationandPriorGastrointestinalBleeding.Stroke.Jan;52(2):-.doi:10./STROKEAHA..761.EpubJan8.PMID:.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副主任委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
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指导：王利宏
技术支持：丁亚辉
作者：叶利方、钱琳艳
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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