本期作者简介
吕平，毕业于浙江大学医学院，医学博士，医院心内科住院医师，从事心血管疾病诊治及相关研究。发表SCI论文3篇，中文核心期刊3篇，参与多项省级课题与国家级课题。
本期指导作者简介
周颖，医学博士副主任医师，医院心内科主任助理、心衰中心副主任，中华医学会心电生理与起搏分会电生理女医师联盟委员；中国心衰联盟委员；浙江省医学会心电生理与起搏分会女医师联盟委员，起搏学组委员。专业方向：心力衰竭、心律失常与起搏电生理，主要从事心脏电子器械植入，擅长CRT、ICD植入术。
房颤作为一种最常见的心律失常，在欧洲和美国约有2%-3%的人患有房颤。在所有年龄段，房颤增加了患者五倍的缺血性中风风险。据报道，约三分之一中风事件归因于房颤，且这些事件常常严重到引起患者致死或致残。欣慰的是，明确证据表明口服抗凝药可以预防中风事件的发生。和对照组相比，维K拮抗剂减少约三分之二的中风风险，而新型口服抗凝药有着相似的功效而颅内出血风险则更少。因此，临床指南推荐房颤患者需终身服用口服抗凝药。观察性研究指示房颤患者中止口服抗凝药后会增加约两倍的中风/TIA风险，然而，据报道，患者的1年口服抗凝药中止率在30%-70%之间。因此，我们开展了一个基于大量人口的队列研究，包含了嵌套病例-对照分析，并采用英国和丹麦两个独立的数据库来分析，在房颤患者中中止口服抗凝药和中风风险之间的关系。
方法：
我们开展了一个基于大量人群的队列研究，包含着嵌套病例-对照分析，并采用英国和丹麦南部两个独立的数据库来进行分析。我们收集房颤患者（英国：名；丹麦南部：名）在-年间发生中风事件的案例数。中风事件案例数根据年龄和性别与对照组进行匹配分析。ORs（中止口服抗凝药组vs当前在用口服抗凝药组）采用逻辑回归方式计算得出。
结果：
缺血性中风发病率
该项房颤研究队列包含了名（英国）和名（丹麦）患者。随访起始时平均年龄是72.9岁（±11.4，英国）和71.8岁（±11.5，丹麦）。在该项研究中，男性占据58.7%（英国）和58.8%（丹麦）。人年数中我们发现了例中风事件（英国），而在人年数中有例中风事件（丹麦）。相对应中风发病率是53.8/人年数（95%CI49.7to58.2，英国）和67.5（95%CI62.4to72.9，丹麦）。中风案例平均年龄是77.5岁（SD9.2，英国）和78.4岁（SD9.0，丹麦）。在中风例数中，男性占据56.0%（英国）和55.7%（丹麦）。中风发病率随着年龄增长而增加（在线补充材料图2和表1）。
中风事件相关因素
表1展现了英国和丹麦队列研究中中风患者和对照组的基线特征。在英国和丹麦队列研究开始之前，一年中至少一次住院治疗（不管任何原因住院），这个因素和更高中风风险相关。其他和更高中风风险相关的因素包括：中风史、目前在用抗血小板、外周动脉疾病的诊断（丹麦队列中）。当前在用抗心律失常药物和较低中风风险相关。
住院中风案例中口服抗凝药治疗的中止情况
表2中展示了每种口服抗凝药分类下的中风例数。英国中风例数中28.6%（/）和丹麦中风例数中22.1%（/）在中风发生前未服用口服抗凝药。曾服用过口服抗凝药的中风例数中，31.2%（英国，/）和26.1%（丹麦，/）在他们住院前中止了口服抗凝药的治疗。曾服用VKA的中风例数中，34.0%（英国，84/）和29.6%（丹麦，75/）中止了VKA。然而，曾服用新型口服抗凝药的中风例数中，26.8%（英国，53/）和21.8%（丹麦，56/）中止了新型口服抗凝药。年（英国）63例中风和年（丹麦）42例中风均为口服抗凝药中止者。据此，我们估算每年，在停用口服抗凝药的房颤患者中，英国会发生例中风，而丹麦会发生例中风（表3）。由于随机对照试验已经表明口服抗凝药治疗会减少约三分之二的中风风险，我们估算如果口服抗凝药治疗不中止的话，（的三分之二）例英国中风事件和（的三分之二）例丹麦中风事件是可以被预防发生的。
中止口服抗凝药和中风风险
在两个数据库中，中止口服抗凝药和增加的中风风险相关（图1，表4）。对于任何口服抗凝药的中止，校正后ORs是2.99（95%CI2.31to3.86,UK）和2.30（95%CI1.79to2.94,Denmark），对于VKA中止，是2.38（95%CI1.72to3.30,UK）和1.83（95%CI
1.34to2.48,Denmark），对于新型口服抗凝药中止，是4.59（95%CI2.97to7.08,UK）和3.37（95%CI2.35to4.84,Denmark）。在灵敏度分析中，去除25/（18.2%）例中风案例和34/（10.91%）对照，中风的OR（2.88,95%CI2.19to3.78）和主要的分析估算值只有微小的不同。在事后分析中，用从未使用抗凝药作为参考组，当前在用口服抗凝药和明显下降的中风风险相关，而中止口服抗凝药和增加的中风风险相关。
结论：
我们的研究结果展示，房颤患者中中止口服抗凝药治疗将比持续治疗高出2-3倍的中风风险。处理好口服抗凝药治疗过程中的中止问题，将可能明显减少房颤引起的中风事件，具有十分重要的临床意义。
之江心学评述：
本研究一个重要的优势是：该研究是基于大量人群而设置的，是在两个有着不同医疗保健的国家中进行的，并且得出了相似的结果。该研究结果有着很好的普遍性，因为该项研究队列包含了老年的患者和一些患有各种并发症的患者，而这反应了临床实践中房颤患者的范围，而且这些英国和丹麦个体很好的代表了他们各自国家的人群。该项研究的局限性在于，英国的一些中风案例会被漏掉，因为二级卫生保健系统可能会漏记一些信息。而这或许是英国中风事件率低于丹麦的一个背后原因，因为丹麦统医院数据库的。此外，和丹麦（32.5%）对比，具有中风史的中风百分比在英国中（20.7%）更低。而且在全球疾病负担研究中，丹麦的中风患病率明显高于英国。此外，虽然我们在研究分析中调整了混杂因素，但一些残余混杂因素却未能被排除。
参考文献
Discontinuationoforalanticoagulationinatrialfibrillationandriskofischaemicstroke.GarcíaRodríguezLA,etal.Heart;0:1–7.doi:10./heartjnl--.
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心律分会主任委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等近万例。
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生42名（其中博士学位18名，硕士学位18名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。
往期回顾
、之江心学：心血管事件风险对比——微小面积心梗VS常规心梗
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、之江心学：当适应症出现，哪些ICD患者应该升级为CRT-D？
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、之江心学：经导管三尖瓣置换的早期多中心经验
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指导：王利宏
作者：吕平、周颖
排版：林敬阳
审稿：王利宏
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