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来源：妇瘤笔记整理
胎心监护是每个妇产科医生和助产士最为熟悉的工作，胎心监护看起来挺容易，但是要想较精确的判断也不是简单的事。今天就来总结以下胎心监护那些重要的知识点。
定义
胎心率基线(BaselineFetalHeartRate)：
10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。
正常：～次/分
心动过缓：次/分
心动过速：次/分
妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期～bpm。
心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。
心动过缓
临床意义：
1、～bpm：一般无不良后果；＜bpm：考虑先心病。
2、分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（3）先心病；（4）胎头下降过快。
3、诊断胎儿宫内窘迫：＜bpm，逐渐下降；＜bpm，变异减少，晚减，变异减退；＜bpm，持续3～5分钟以上。
心动过速
临床意义：
1、孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。
2、分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。
3、诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞bpm。
病例分析
患者宫口开大3cm，因静滴缩宫素过快，造成宫缩较强，胎心慢时在90-bpm，变异尚可，即刻给予停用缩宫素，吸氧，哌替啶强镇静。
镇静后宫缩消失，胎心好转，但变异欠佳，考虑镇静所致，持续胎心监护密切观察。
宫口近全后因宫缩乏力再次给予缩宫素静点加强宫缩，顺利分娩，新生儿无窒息。
基线变异(BaselineVariability)
1分钟或者更多时间基线率的起伏数。
FHR变异包括两个方面：
振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6～25bpm。
频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3～6次/分。
FHR基线变异分为4型：
●变异缺失(absentvariability)：波幅无任何改变，基线平直；
●微小变异(minimalvariability)：波幅范围≤5次/分；
●中等变异(moderatevariability)：波幅范围在6～25次/分；
●显著变异(markedvariability)：25次/分。
怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？
1、胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。
2、胎盘功能下降：变异减少，宫缩时FHR减速。
3、基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。
病例分析
一患者待产期间胎心监护如下图：变异较差，偶有加速反应。
后加速消失，行剖宫产终止妊娠，术中见羊水三度粪染，脐带扭转严重，新生儿轻度窒息。
需要注意的是有些药物有时也可导致变异缺失，如镇静药物、硫酸镁、副交感神经阻断剂等，需与胎儿窘迫相鉴别。
需与胎儿窘迫相鉴别。
病例分析
患者行无痛分娩前是正常的胎心图。
使用镇静药物行无痛分娩后变异消失，但持续时间＜40分钟。
规律宫缩后变异恢复，后正常经阴分娩，新生儿无窒息。
加速(Accelerations)：指胎心率突然增快。
妊娠≥32周：胎心率至少增加15次/分，且持续15秒及以上；
妊娠32周：胎心率至少增加10次/分，且持续10秒及以上；
延长加速(prolongedacceleration)：加速持续超过2分，但小于10分，如果持续≥10分应认为是胎心基线的改变；如果没有自发加速，可通过头皮刺激或声刺激方式诱导加速。
周期性加速
于宫收缩时出现，为典型加速。
稽留加速
为给予较持久的刺激之后，加速横跨几个宫缩周期，是胎儿情况良好的表现。
代偿性加速
变异减速的前后出现一过性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。
减速(Decelerations)
变异减速(VariableDecelerations)
图3-2
胎心率突然减慢，≥15次/分，持续时间大于15秒但小于2分钟,当与宫缩相关时，其开始时间、心率下降程度与持续时间因宫缩而异(图3-2),是最常见的减速类型，多数因脐带受压所致。
晚期减速(LateDecelerations)
图3-3
胎心减慢及恢复呈均匀渐进过程，从开始到降至谷底≥30秒；与宫缩相关.减速多在宫缩的高峰时出现，减速的谷底出现在宫缩的峰值之后(图3-3),
频发性晚期减速(recurrentlatedecelerations)指≥50%的宫缩后出现晚期减速。
间断性晚期减速(intermittentlatedecelerations)指在20分钟的胎心监测中50%,宫缩后出现晚期减速。通常与胎盘功能低下有关。
病例分析
该患者宫口近全时出现晚期减速，胎心变异不理想，考虑胎儿窘迫，已做好助产准备。
后期胎心持续80-bpm，产钳助产一男婴，脐绕颈3周，轻度窒息。
早期减速(EarlyDecelerations)
图3-4
其图形和晚期减速图形类似，胎心率缓慢下降然后缓慢回升，从开始至降至谷底的时间≥30秒，早期减速的开始和谷底与宫缩的开始和高峰同时出现，二者完全相映(图3-4)。
早期减速原因是胎头受压，见于宫口开至4～7cm时，此类型不常见。无临床意义，可继续产程。
TypeO-Dip图形
为伴随胎动而发生的加速后的减速。因胎动瞬间压迫脐动脉，使大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制导致加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。
病例分析
孕35周，胎膜早破初产妇，初期监护良好，在宫口开大9cm时候开始出变异减速，胎心变异欠佳，考虑可能有胎儿窘迫，予吸氧持续监护观察。
半小时以后胎心在80-次之间波动，宫口开全，产钳助产娩一女婴，Apgar评分1分钟6分，5分钟9分，10分钟10分，胎盘1/3早剥。
需要注意的是：产程中频繁变异减速有时未必有严重新生儿缺氧，大部分情况下是胎头受压所致，临床需要鉴别。但这类情况的前提是第一产程的胎心监护是正常的。
病例分析
患者宫缩间期胎心下降至60bpm，但变异尚可，产钳助产，脐带胎盘无异常，新生儿无窒息。
正弦波型(SinusoidalPattern)
图3-5
胎心率变化呈平滑的、正弦波样改变，频率3～5次/分，持续时间≥20min(图3-5)。极少见，此波形与胎儿严重贫血、酸中*有关，孕妇使用布托啡诺或纳布啡后也可发生。
病例分析
初产妇，阵发性腹痛2小时入院，入院时胎监OCT阴性。当宫口开大5cm，胎膜自破，羊水一度，胎监开始为变异减速。
临产后监护出现疑似正旋曲线，持续监护无好转，即刻行剖宫产术，胎盘1/3早剥，新生儿轻度窒息。
另外，脐带脱垂在胎心监护时也可出现相应反映。常表现为胎心的减慢，胎心图显示平直出现变异减速或合并晚期减速，示脐带受压，胎儿缺氧。
病例分析
一例33周重度子痫前期合并胎儿宫内生长受限（双顶径只有6.8cm）的患者，见证了胎死宫内的全过程。因胎心监护示胎儿宫内窘迫，但又考虑胎儿生长受限出生存活差等因素，告知家属胎儿预后不良，如愿意救治胎儿即刻行剖宫产终止妊娠，家属协商后表示放弃救治胎儿，拒绝行剖宫产术，给予保守治疗，见证了胎死宫内的整个过程。
图1：完全无变异，胎心基线bpm
图2：2小时候胎心曾一度掉到60bpm，以为快不行了，结果后面又恢复了
图3：3小时后，终于失代偿了，胎心波动在60-90bpm间，后期可见较典型的大波浪的正玄曲线，也有人称为「频死曲线」。
图4：最后大约4小时胎心消失，胎死宫内后给予依沙丫啶引产，胎儿体重仅有g。
子宫收缩
子宫收缩次数通常以10分钟为单位予以计算。
正常宫缩：10分钟内≤5次宫缩。
收缩过频(tachysystole)指平均每10分钟都有超过5次以上的宫缩，持续超过30分钟，同时需描述伴或不伴随相关的减速。
胎心率波形的分类
I类(CategoryI)：正常波形需符合以下所有标准(图3-1)：基线率：～次/分，基线变异：中等变异，晚期或变异减速：无，早期减速：有或无，增速：有或无。
II类(CategoryII)：可疑波形不属于I类或III类，符合以下其中之一即可：基线率：心动过缓，不伴有基线变异缺失，心动过速。基线变异：微小基线变异，基线变异缺失，但不伴有频发减速，显著基线变异。增速：胎儿刺激后增速诱导失败，周期性或间断性的减速。频发变异减速，伴微小或中等基线变异。延长减速(超过2分，但短于10分)。频发晚期减速，但基线中等变异存在，变异减速伴其他特征，如胎心率恢复正常缓慢、恢复后心率过高(overshoots)、或先高再低形成肩膀样征象(shoulders)。
III类(CategoryIII)：异常波形符合以下其一：基线变异缺失，并伴有以下其一：频发晚期减速、频发变异减速；心动过缓；正弦波型。
速；心动过缓；正弦波型。
胎心率的分析
1
分娩过程中胎心监测需多久分析一次？
正常生理妊娠，第一产程每30分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每15分钟分析一次。高风险妊娠，如胎儿宫内生长受限或子痫前期，第一产程每15分钟分析一次胎心率波形和宫缩，第二产程每5分钟分析一次。
2
胎心监测的界定
明显的胎心率减速，不论任何类型，包括变异减速、晚期减速或延长减速，都可打断胎儿供氧。基线中等变异(moderatevariability)能可靠地预测胎儿无代谢性酸中*。自发或刺激后出现的胎心率增速也能可靠地预测胎儿无代谢性酸中*。无增速不能可靠地预测胎儿酸中*。III类胎监说明胎儿酸碱平衡异常，需要立刻评估与处理。II类胎监并不能可靠地预测胎儿缺氧或酸中*，但需继续观察和再评估。
3
如何描述胎儿电子监护
完整描述包括以下6个要点：
1、基线胎心率
2、基线变异
3、增速
4、减速：周期型减速与宫缩相关，散发减速与宫缩无关
5、一定时间内胎心率的改变及其变化趋势
6、子宫收缩情况
异常胎监的处理
1
辅助实验
当出现II类或III类胎监时，可用手指刺激胎儿头皮或用声刺激引发胎心增速。胎儿头皮pH分析和胎儿脉搏血氧监测(fetalpulseoximetry)临床上不实用。
2
胎儿宫内复苏的措施
改变体位：孕妇左侧或右侧卧位，给氧：增加母胎氧梯度，增加胎儿脐动脉血氧含量，补液：纠正脱水和低血压，硬膜外麻醉引起的低血压可使用麻*碱(ephedrine)或苯肾上腺素(phenylephrine)予以纠正。停止使用缩宫素，可使用宫缩抑制剂缓解宫缩，美国常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。检查宫颈，确认有无脐带脱垂。可行人工破膜，检查羊水是否有胎粪污染。放置胎儿头皮电极及宫内监护导管，对于频发变异减速考虑羊膜腔灌注(amnioinfusion)。
3
常见异常胎监的评估和处理
收缩过频分以下两种情况：自然分娩：I类胎监无需干预，对于II类及III类胎监可用子宫收缩抑制剂。引产或加强宫缩(induced/augmentedlabor)：I类可降低子宫收缩剂剂量，II类或III类应停止使用子宫收缩剂，考虑使用子宫收缩抑制剂减缓宫缩。
胎心过速需对因治疗，常见病因有母体感染、发热、胎盘早剥、药物及甲亢等。胎心过缓的常见原因有低体温、败血症、胎儿心脏畸形。基线微小变异的常见原因包括胎儿沉睡、麻醉品、硫酸镁使用及胎儿酸中*等。可用胎儿头皮刺激及声刺激判断胎儿是否处于沉睡状态。变异减速间断性的变异减速，可不需干预。如果变异减速频繁发生、持续时间长、减速程度大、无基线中等变异或增速时，提示胎儿酸中*可能。羊水过少引起脐带受压是变异减速的常见原因，这种情况可行羊膜腔灌注，能降低剖宫产率，提高阿普加评分及改善脐血pH值。
4
羊膜腔灌注可采用以下任何一种方法
1、ml生理盐水一次性灌入羊膜腔；
2、灌入ml生理盐水后再以1ml/分钟的速率继续灌注生理盐水。
频发晚期减速可采用常规宫内复苏方法来改善胎盘灌注，如果伴有基线微小变异与加速缺失，需尽快终止妊娠。延长减速的病因是硬膜外或脊椎麻醉、长时间脐带受压、子痫发作、胎盘早剥或脐带脱垂，如果宫内复苏措施失败，应立即终止妊娠，常需紧急阴道助产或剖宫产。
HOTPAP
胎心率突然降低而且短时间内不回升是产房最常见的急症，医护人员和患者常为此焦虑，HOTPAP便于记忆，是常用的宫内复苏措施。
H：补液(Hydration)
O：给氧(Oxygen)
T：抑制宫缩(Tocolysis)
P：改变体位(Position)
A：人工破膜(Amniotomy)
P：停止使用缩宫素(discontinuationofPitocin)
药物对胎心率的影响
硫酸镁(magnesiumsulfate)：降低基线与变异，抑制加速，特别是早产胎儿
吗啡(morphine)：降低加速的频率，倍他米松(betamethasone)：减少变异，给药后24～48h可影响生物物理评分
布托啡诺(butorphanol)：可引起一过性正弦波样改变
纳布啡(nalbuphine)：可减少加速频率及变异
可卡因(cocaine)：增强子宫收缩，无特异性的胎心率变化波形
特布他林(terbutaline)：消除或减少晚期和变异减速的频率
β受体阻滞剂可以降低胎儿心率
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